Epikryza i postępowanie w urazie wielonarządowym związanym z działaniami wojennymi – opis przypadku

Title: Epicrisy and management of war-related multi-organ trauma – case study

Streszczenie: Urazy wielonarządowe stwarzają wyzwania dla placówki udzielającej pomocy rannym. Z uwagi na rozległość obrażeń, diagnostyka i podejmowanie działań terapeutycznych są utrudnione i czasochłonne. Celem pracy jest przedstawienie kompleksowego postępowania ortopedycznego i fizjoterapeutycznego odpowiedniego dla specyfiki obrażeń w wyniku działań wojennych, mające na celu poprawę funkcji i sprawności fizycznej pacjenta.

Wstęp

Wielonarządowe urazy są powszechnym i złożonym problemem wśród żołnierzy, zarówno na polu bitwy, jak i podczas treningów lub operacji wojskowych. Urazy mogą wynikać z różnorodnych przyczyn, takich jak eksplozje, wypadki pojazdów czy starcia z przeciwnikiem. Skutki mogą silnie destabilizować jednostkę oraz system opieki zdrowotnej. Wspieranie medyczne operacji wojskowych opiera się głównie na trzech filarach: resuscytacji, chirurgii oraz szybkiej strategicznej ewakuacji lotniczej. Zwiększenie wiedzy na temat epidemiologii ma kluczowe znaczenie dla doskonalenia zarządzania wojskowymi pacjentami z poważnymi urazami podczas działań militarnych (1). Aby skutecznie wspierać rehabilitację osób poszkodowanych w działaniach wojennych, konieczna jest integracja wielu dziedzin zawodowych. Dzięki współpracy można efektywnie oraz kompleksowo rozwiązywać problemy medyczne i chirurgiczne, eliminować ograniczenia geograficzne i uwzględniać specyficzne czynniki psychospołeczne, zaspokajając oczekiwania pacjenta, jego rodziny i społeczeństwa (2, 3). Rehabilitacja w obszarze medycyny wojskowej jest ważnym elementem, szczególnie w kontekście promowania przywracania funkcji i reintegracji społecznej powracających rannych żołnierzy. Obserwując działania władz w różnych obszarach konfliktów zbrojnych na świecie, można zauważyć, że kluczową rolę we wsparciu Wojskowego Systemu Opieki Zdrowotnej odgrywają programy rehabilitacyjne (4). Zapewnia to wysokiej jakości kompleksową opiekę dla ofiar wojny oraz ich rodzin, zwłaszcza tych, którzy doznali złożonych obrażeń spowodowanych m.in. wybuchami, zwiększając prawdopodobieństwo konieczności amputacji, wystąpienia zaburzeń funkcjonowania kończyn, urazów mózgu i uszkodzeń rdzenia kręgowego. Skuteczność programu rehabilitacji opiera się na skoordynowanej opiece interdyscyplinarnej, angażującej różne specjalizacje i dyscypliny medyczne, promując ciągłe doskonalenie jakości opieki oraz gotowość do reagowania na potrzeby pacjentów (5).

Opis przypadku

29.12.2022 r. 22-letni mężczyzna, zawodowy żołnierz, został przyjęty w trybie nagłym na oddział Ortopedii i Traumatologii w GCM w Katowicach. Powodem były zaburzenia gojenia ran uda prawego wynikające z obecności licznych metalicznych ciał obcych (odłamków), które znalazły się tam w wyniku obrażeń odniesionych na skutek działań wojennych na Ukrainie. 23.09.2022 r. w szpitalu na Ukrainie ustabilizowano złamania kości udowej prawej i lewej stabilizatorami zewnętrznymi oraz opracowano rany postrzałowe i poodłamkowe.

Po wstępnej kwalifikacji i wywiadzie (brak obciążenia chorobami towarzyszącymi, brak alergii i idiosynkrazji) usunięto stabilizatory oraz zastosowano wyciąg szkieletowy. Następnie wykonano zespolenie złamania trzonu uda lewego i prawego, wycięto ranę i usunięto martwe tkanki pięty prawej (fot. 1-3). Ostatnie przeprowadzone działanie obejmowało otwartą rewizję ran uda prawego z usunięciem ciał obcych metalicznych, zabrudzeń oraz tkanek martwych, debridement i założenie drenu. W okresie okołooperacyjnym przetoczono pacjentowi łącznie 4j KKCz (koncentrat krwinek czerwonych) zgodnej grupowo, która wchłonęła się bez powikłań. Zastosowano antybiotykoterapię profilaktyczną. Rany i odleżyny prawidłowo się goiły. Po fazie nasilonych obrzęków, w celu dalszej diagnostyki funkcjonalnej oraz oszacowania długości i możliwości leczenia wykonano badanie EMG, które wykazało całkowite uszkodzenie nerwu kulszowego prawego, aksonalno-demielinizacyjne uszkodzenie nerwu udowego lewego oraz dyskretne cechy uszkodzenia nerwu strzałkowego i piszczelowego po stronie lewej. Z uwagi na opadanie stopy prawej chory został zaopatrzony w ortezę na stopę opadającą. Rozpoczęto rehabilitację, dzięki której doszło do poprawy stanu miejscowego, spadku parametrów stanu zapalnego, co pozwoliło na zakończenie antybiotykoterapii. Pobyt w szpitalu i hospitalizacja trwały 16 dni, po upływie których pacjenta w stanie dobrym przekazano do dalszego leczenia na Oddział Chirurgii Ogólnej w Szpitalu im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy wraz zaleceniami i dokumentacją.

Drugi pobyt pacjenta w szpitalu, którego celem było dalsze leczenie, trwał 53 dni (23.01-17.03.2023 r.). Mężczyznę poddano ponownie diagnostyce obrazowej (fot. 4-6) oraz procedurom usprawniającym. Ze względu na pozytywny efekt procesu gojenia ran możliwe było ponowne zbadanie przewodnictwa nerwowego (czuciowo-ruchowego), które wykazało normalizację parametrów w nerwach udowych obu kończyn. Nie stwierdzono żadnych zmian, jak poprzednio, w obszarze odpowiedzi ruchowej nerwu strzałkowego prawego i czuciowej z nerwu łydkowego. W celu dalszego leczenia pacjent został przekazany na Oddział Chirurgii Ogólnej w szpitalu św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy.

5.04.2023 r. pacjent został przyjęty po raz trzeci na Oddział Rehabilitacji GCM w Katowicach (42 dni pobytu, do 17.05.2023 r.) w celu dalszej rehabilitacji po rekonstrukcji nerwu kulszowego oraz transferze ścięgien na opadającą stopę. Podczas przyjęcia pacjent miał założoną łuskę gipsową i prawe podudzie oraz 1/3 dystalną uda prawego z zaleceniem do utrzymania do 1.05.2023 r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany z zaleceniami do Ośrodka dla Uchodźców w Szpitalu Miejskim w Sosnowcu. Mężczyznę poddano ostatniej procedurze badania rentgenowskiego 05.05.2023 r. (fot. 7-10).

Galeria

Zobacz więcej