Podejście diagnostyczno-terapeutyczne do pacjentki z nietrzymaniem moczu

Klasyfikacja nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu nie jest jednoobjawową jednostką chorobową. W celu precyzyjnego opisania każdego jej rodzaju International Continence Society (ICS) wspólnie z International Urogynecological Association (IUGA) w 2010 r. opublikowało raport, w którym nietrzymanie moczu podzielono na dziewięć różnych typów. Znajomość różnych typów nietrzymania moczu pozwala na postawienie trafnej diagnozy oraz jest niezbędne do opracowania odpowiedniego planu leczenia.

Trzy najczęściej występujące typy nietrzymania moczu u kobiet to:

1. wysiłkowe nietrzymanie moczu,
2. naglące nietrzymanie moczu,
3. mieszane nietrzymanie moczu.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu to według definicji „skarga na mimowolną utratę moczu podczas wysiłku fizycznego (np. uprawiania sportu) lub podczas kichania lub kaszlu”. Naglące nietrzymanie moczu to „dolegliwość związana z mimowolną utratą moczu związana z parciem na mocz”. Mieszane nietrzymanie moczu jest połączeniem obu tych typów (8).

Fizjologia wysiłkowego nietrzymania moczu

Podejmując próbę leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przy zastosowaniu fizjoterapii, należy zastanowić się, jakie struktury mają wpływ na kontynencję – dzięki jakim strukturom cały ten układ jest w stanie dynamicznie dostosowywać się do ciągle zmieniających się ciśnień w obrębie jamy brzusznej oraz miednicy, zapobiegając gubieniu moczu.

1. Aparat mięśniowy – w budowie cewki moczowej możemy wyróżnić zarówno mięśnie gładkie, jak i mięśnie poprzecznie prążkowane. Mięśnie gładkie, które ułożone są okrężnie względem cewki moczowej, wytwarzają spoczynkowe napięcie utrzymujące mocz w pęcherzu moczowym. Za poszerzanie światła cewki podczas mikcji odpowiadają włókna podłużne oraz skośne.
   Mięśnie poprzecznie prążkowane, które otaczają cewkę moczową, to: m. zwieracz zewnętrzny cewki moczowej (składa się głównie z włókien wolnokurczliwych), zwieracz cewkowo-pochwowy oraz mięsień kompresor cewki (oba te mięśnie składają się przede wszystkim z włókien szybkokurczliwych).
   Podczas diagnostyki oraz terapii nietrzymania moczu należy wziąć pod uwagę wszystkie mięśnie dna miednicy, które anatomicznie otaczają cewkę moczową, pochwę oraz odbyt. Mięśnie te biorą udział w utrzymaniu stabilność narządów wewnętrznych, pełnią ważną rolę w trzymaniu moczu oraz kału, oddawaniu moczu, defekacji funkcjach seksualnych i porodzie (9).
2. Aparat więzadłowy
   Aparat więzadłowy oraz powięź miednicy mniejszej umożliwiają generowanie ciśnień zamykających cewkę moczową i szyję pęcherza, które są niezbędne do utrzymania moczu zarówno w trakcie spoczynku, jak i podczas aktywności ruchowej. Struktury, które są w tym zakresie szczególnie ważne, to:
   • więzadła łonowo-cewkowe,
   • powięź łonowo-cewkowa,
   • przednia ściana pochwy,
   • łuk ścięgnisty powięzi miednicy,
   • mięśnie dźwigacze odbytu, które są główną składową przepony miednicy mniejszej.
3. Koaptacja cewki moczowej
   Koaptacja to ścisłe przyleganie dwóch powierzchni do siebie. Powierzchnie błony śluzowej cewki moczowej, w warunkach fizjologicznych, w trakcie gromadzenia moczu, ściśle do siebie przylegają, dzięki czemu dochodzi do uszczelnienia jej światła. Jest to możliwe dzięki obecności podśluzówkowych splotów naczyniowych oraz włókien mięśni gładkich tworzących ścianę cewki moczowej. Prawidłowa koaptacja cewki moczowej jest odpowiedzialna za generowanie 1/3 ciśnienia zamykającej jej światło (10).
4. Unaczynienie
   Prawidłowe ukrwienie jest kluczowe dla prawidłowego funkcjonowania mięśni dna miednicy. Główną tętnicą dostarczająca krew w obszar dna miednicy jest tętnica sromowa wewnętrzna, odgałęzienie tętnicy biodrowej wewnętrznej. Żyły sromowe wewnętrzne uchodzą do żył biodrowych wewnętrznych, natomiast żyły zewnętrzne łączą się z żyłą udową (11). To ważna informacja dla fizjoterapeutów pracujących z pacjentkami zmagającymi się z nietrzymaniem moczu – zapewnienie prawidłowego drenażu obszaru miednicy mniejszej jest bardzo ważnym elementem terapii.
5. Unerwienie
   Funkcjonowanie i czynność skurczowa mięśni nierozerwalnie wiążą się z układem nerwowym, dlatego uszkodzenia czy też kompresja na przebiegu nerwów obwodowych lub problemy w obszarze danego segmentu kręgosłupa mogą przyczynić się do problemów z funkcją mięśni. Mięśnie dna miednicy są zaopatrywane przede wszystkim przez nerw sromowy (S2-S4) należący do splotu krzyżowego.

Galeria

Zobacz więcej