Postępowanie rehabilitacyjne po złamaniu dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon u pacjentów leczonych chirurgicznie

Do złamań dalszej nasady kości piszczelowej dochodzi najczęściej w wyniku upadku z wysokości i wypadków komunikacyjnych. Są zaliczane do jedynych z najbardziej skomplikowanych w leczeniu złamań. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie modelu postępowania rehabilitacyjnego u pacjentów po złamaniu dalszej nasady kości piszczelowej.

Złamania dalszej nasady i przynasady kości piszczelowej typu pilon stanowią 1% wszystkich złamań kończyny dolnej, 5-7% złamań w obrębie goleni oraz 3-9% złamań kości piszczelowej (1, 2). Mimo że stanowią zaledwie niewielki procent złamań kończyny dolnej, to obrażenia tego typu coraz częściej występują u pacjentów przyjmowanych na oddziały chirurgii urazowej. Są zaliczane do jednych z najbardziej skomplikowanych w leczeniu złamań, stawiając nie lada wyzwanie dla zespołu medycznego. Największą trudność w procesie leczniczym stanowi odtworzenie anatomicznej powierzchni stawowej.

Do złamań dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon dochodzi najczęściej w wyniku wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości, są one również typowym urazem wśród osób jeżdżących na nartach, rolkach, wrotkach lub deskorolce (2, 3). 

Złamania typu pilon – charakterystyka

Mechanizmem powstania złamań typu pilon jest zadziałanie jednej z dwóch sił: kompresji osiowej o dużej energii przenoszonej wzdłuż osi długiej kości piszczelowej lub siły skrętnej − rotacji. W przypadku mechanizmu o charakterze kompresji osiowej w zdecydowanej większości mamy do czynienia z: 

• złamaniami otwartymi, 
• przemieszczeniem odłamów,
• obrzękiem tkanek miękkich, 
• występowaniem charakterystycznych pęcherzy i ran pourazowych (od strony przyśrodkowej oraz z tyłu podudzia). 

Złamania powstałe na skutek zadziałania siły rotacyjnej (skrętnej) znacznie lepiej rokują pod względem leczenia i powrotu pełnej sprawności. Szczelina powstała podczas złamania przebiega spiralnie od dystalnego odcinka trzonu kości piszczelowej do powierzchni stawowej. Najczęściej występuje niewielki obrzęk, w śladowych ilościach mogą pojawić się pęcherze, kość strzałkowa bardzo rzadko ulega złamaniu (2-5).

Wyróżniamy cztery rodzaje złamań nasady dalszej kości piszczelowej typu pilon:

• złamanie przedniego brzegu piszczeli,
• złamanie tylnego brzegu piszczeli,
• złamanie wybuchowe,
• złamanie przynasady piszczeli z uszkodzeniem powierzchni stawowej.

Na powstały typ złamania bardzo duży wpływ ma ustawienie stopy w chwili zadziałania czynnika powodującego uraz oraz kierunek jego siły. W sytuacji, w której stopa znajduje się w pozycji neutralnej, dochodzi do zmiażdżenia centralnej części powierzchni stawowych. Ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym w momencie zadziałania czynnika urazogennego skutkuje kompresyjnym złamaniem tylnej części nasady kości piszczelowej. Natomiast zgięcie grzbietowe powoduje uszkodzenie przedniej części piszczeli (2).

Główną metodą leczenia złamań dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon jest zabieg chirurgiczny. Wyjątki stanowią pacjenci, których aktualny stan zdrowia i choroby współistniejące uniemożliwiają bezpieczne przeprowadzenie operacji oraz złamania bez przemieszczeń. W tych przypadkach wykonuje się zamkniętą repozycję i zakłada unieruchomienie gipsowe (3). Ze względu na często licznie występujące powikłania: zesztywnienie stawu skokowo-goleniowego oraz stawu podskokowego, pourazowe zmiany zwyrodnieniowe, brak zrostu, zrost w nieprawidłowym ustawieniu, nieprawidłowe gojenie się rany będące wynikiem zarówno samego złamania, jak i przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, należy najszybciej jak tylko to możliwe rozpocząć rehabilitację mającą na celu odzyskanie maksymalnej możliwej funkcji kończyny dolnej (3, 6).

Galeria

Zobacz więcej