Praca z blizną po operacjach położniczych. Etapy gojenia się rany i formowania blizny, podział i charakterystyka blizn, plan terapii

W ostatnich latach wśród fizjoterapeutów obserwuje się dwa zazębiające się trendy wzrostowe. Pierwszym z nich jest zwiększenie zainteresowania terapią blizny, a drugim dynamiczny rozwój fizjoterapii uroginekologicznej i położniczej. Ponieważ od publikacji na ten temat upłynęło kilka lat (1, 2), należy przypomnieć podstawowe kwestie dotyczące gojenia się rany i kształtowania blizny, podział blizn, charakterystykę oraz przyczyny pojawiania się blizn i bliznowców oraz plan pracy z blizną po operacjach położniczych.

Zrosty po operacjach uroginekologicznych i położniczych

Najczęstszą operacją położniczą jest cesarskie cięcie (CC). Na całym świecie wzrasta liczba porodów zakończonych przez CC, w niektórych krajach w sektorze prywatnym wynosi ona ponad 80% (3). W 2022r. w Polsce 48% porodów odbyło się przez CC, przy czym w siedmiu województwach wskaźnik ten przekroczył 50% (4, 5).

Każda operacja wiąże się z gojeniem rany, tworzeniem blizny oraz ryzkiem powstania zrostów i ich skutkami. Najpowszechniejszą skargą zgłaszaną przez pacjentki po operacjach położniczych jest nieestetyczny wygląd samej blizny (blizna przerostowa, bliznowiec) oraz powłok brzusznych. Nawet prawidłowo ukształtowana blizna jest często przyrosła do tkanek głębiej leżących, w związku z czym tworzy się nad nią nawis fałdu skóry (1, 2).

Jednakże znacznie poważniejszą konsekwencją przebytej operacji są zrosty, oraz ich konsekwencje do których należy: przewlekły ból miednicy mniejszej, dyspareunia, bezpłodność oraz niespecyficzne dolegliwości przewodu pokarmowego, układu moczowego, rozrodczego i inne (6-8). Restrykcje w obrębie gojących się tkanek (czyli obniżona możliwości ślizgu pomiędzy kolejnymi warstwami tkanek) mogą wywoływać zaburzenia wzorca postawy ciała i chodu, zmianę napięcia oraz długości spoczynkowej antagonistycznych grup mięśniowych, zmianę geometrii i zmniejszenie elastyczności powięzi. Może to być przyczyną zespołów bólowych narządu ruchu (głowy, kręgosłupa, miednicy i in.) (1, 2, 9).

Gojenie rany pooperacyjnej i etapy kształtowania się blizny

Gojenie się rany pooperacyjnej i kształtowanie blizny to sprzężone ze sobą procesy o charakterze katabolicznym (np. tworzenie włókien kolagenowych oraz nowych naczyń krwionośnych) i anabolicznym (np. rozpad niepotrzebnego/nadmiarowego kolagenu), w które zaangażowane jest wiele typów komórek, a ich sprawny przebieg zależy od licznych reakcji biochemicznych. Można je podzielić na trzy lub cztery (w zależności od ujęcia) zasadnicze fazy: hemostazy, zapalenia, proliferacji i angiogenezy oraz modelowania (1, 2, 9, 10), których charakterystykę przedstawiono w tab. 1 i ryc. 1.

Podział blizn

Do podstawowych typów blizn wg podziału Mustoe (1, 2) należą:

• Blizna prawidłowa – jasna („perłowa”) i płaska (niewystająca poza obszar otaczającej skóry);
• Blizna nieprawidłowa – czerwona, powodująca świąd i bolesność, lekko uniesiona ponad obszar otaczającej skóry (wiele takich blizn wraz z upływem czasu staje się płaskich i przyjmuje zabarwienie zbliżone do otoczenia);
• Blizna przerostowa liniowa – czerwona, lekko uniesiona, sporadycznie wywołująca świąd lub ból, niewykraczająca poza zarys rany chirurgicznej;
• Blizna przerostowa o dużej powierzchni – płaszczyznowa blizna, wypukła, czasami swędząca (np. blizna pooparzeniowa);
• Mały bliznowiec (keloid) – ograniczona, wypukła, swędząca blizna, wykraczająca poza zarys rany;
• Duży bliznowiec (keloid) – duża, wypukła blizna, bolesna lub swędząca, wykraczająca poza obrys rany.

Ponieważ blizny przerostowe i keloidy są często ze sobą mylone dla lepszego zobrazowania różnic pomiędzy nimi ich cechy wyszczególniono w tab. 2.

Przyczyny pojawienia się blizn przerostowych i keloidów (oraz zrostów pooperacyjnych w ogóle) nie są do końca znane – niektóre z tych czynników przedstawiono w tabeli 3.

Plan pracy z blizną w uroginekologii i położnictwie

Warto podkreślić, że czynnikiem wywołującym powstawanie blizn przerostowych i bliznowców (oraz zrostów pooperacyjnych) są m.in. zbyt duże naprężenia w obszarze gojącej się rany, zaburzające proces gojenia się tkanek, zwłaszcza w fazie proliferacji, gdzie zbyt wczesne rozciąganie obszaru rany może doprowadzić do nadmiernej aktywacji miofibroblastów i zbytniego obkurczenia rany (powstanie blizny stwardniałej) (por. tab. 1). Ponadto zbytnie obciążanie obszaru rany może doprowadzić do nadmiernej aktywacji fibroblastów, czego efektem będzie nadprodukcja kolagenu i powstanie bliznowca lub blizny przerostowej (por. tab. 1) (1, 2, 9, 10). Z tego powodu zbyt wczesna lub zbyt forsowna terapia blizny stanowi czynnik jatrogenny w powstawaniu blizn przerostowych, bliznowców oraz zrostów pooperacyjnych. Terapię blizny należy wdrażać stopniowo, pamiętając, że bezpośrednią manualną pracę z blizną należy rozpocząć po upływie 6-8 tyg. od operacji/urazu. Autorski plan terapii blizny w położnictwie, stworzony na bazie doświadczeń własnych oraz doniesień naukowych, przedstawia tab. 4.

Piśmiennictwo:

1. Chochowska M. [i wsp.]: Terapia manualna w pracy z blizną po operacji cięcia cesarskiego. „Hyg. Pub. Health.”, 2017, 52, 2, 151-156.
2. Chochowska M.: Praca z blizną po operacji cesarskiego cięcia, ze szczególnym uwzględnieniem technik stosowanych w późnym okresie pooperacyjnym. „Rehabil. Prakt.”, 2018, 5, 36-42.
3. Stupak A. [i wsp.]: Scar Tissue after a Cesarean Section-The Management of Different Complications in Pregnant Women. „Int J Environ Res Public Health.” 2021 18, 22.
4. Lisowska K.: 48 proc. porodów kończy się cesarskim cięciem. Znieczulenie otrzymuje 8 proc. rodzących. https://pulsmedycyny.pl/ile-w-polsce-jest-cesarek-gdzie-jest-ich-najwiecej-1187526, [dostęp z dn. 21.07.2023].
5. Szczepańska A.: Gdzie najwięcej cesarek i znieczuleń? Nowy raport NFZ o porodach. https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/gdzie-najwiecej-cesarek-i-znieczulen-nowy-raport-nfz-o-porodach, [dostęp z dn. 21.07.2023].
6. Duleba A.J.: Pain Associated with Pelvic Adhesive Disease. (w: ) Blackwell R.E., Olive D.L. (red.): Chronic Pelvic Pain. Evaluation and Management. Springer-Verlag, New York, 1998.
7. Monk BJ. [i wsp.]: Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. „Am. J. Obstet. Gynecol.”, 1994, 170, 5, 1, 1396.
8. González-Quintero V.H. [i wsp.]: Preventing Adhesions in Obstetric and Gynecologic Surgical Procedures. „Rev. Obstet. Gynecol.”, 2009, 2, 1, 38-45.
9. Bringeland NE., Boeger D.: Terapia blizn. Metody stymulujące gojenie się ran i usprawniające funkcjonowanie układu powięziowego. MedPharm Polska, Wrocław, 2020.
10. Witmanowski H. [i wsp.]: Blizny przerostowe i keloidy. Część I. Patogeneza i patomechanizm powstawania. „Post. Dermatol. Alergol.” 2008, 25, 3, 107-115.
11. Manheim C.J.: Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. Wydawnictwo WSEiT, Poznań, 2011.
12. Nielsen A.: Gua sha. W: Schleip R., Findley T.W., Chaitow l., Huijing P.A (red.): Powięź. Badanie, profilaktyka i terapia dysfunkcji sieci powięziowej. Edra, Urban&Partner, Wrocław 2012.
13. Sharkey J. (red.: Chochowska M.): Igłoterapia – podręcznik. Suche igłowanie w terapii mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. Wydawnictwo WSEiT, 2019.