Terapia w wodzie w pediatrii

Terapia w wodzie powinna uzupełniać cele realizowane na lądzie, ale także nauczyć poruszania się w wodzie i podstawowych umiejętności pływackich, ponieważ ma to na celu zapewnienie dziecku bezpieczeństwa i będzie umożliwiało uczestnictwo w zajęciach rekreacyjnych poza terapią. Przed rozpoczęciem terapii należy zadbać o bezpieczeństwo i ocenić potrzebną pomoc od momentu, kiedy dziecko przygotowuje się do zajęć w szatni do momentu, kiedy opuszcza budynek pływalni. Terapia w środowisku wodnym wymaga szczególnej uwagi, jeśli chodzi o stosowane wsparcie i asekurację. Dzięki temu dziecko może w sposób komfortowy oraz skuteczny podejmować interakcję z rodzicem/opiekunem, środowiskiem oraz rówieśnikami. Wiele badań naukowych potwierdza skuteczność terapii w wodzie w pediatrii.

Słowa kluczowe: dziecko, zabawa, terapia w wodzie, adaptacja

Programy z wykorzystaniem środowiska wodnego na przestrzeni lat odnotowują stały wzrost liczby dzieci niepełnosprawnych, w tym dzieci z ciężkim stopniem niepełnosprawności (1). Wśród dzieci z niepełnosprawnością ćwiczenia w wodzie należą obecnie do najczęściej wybieranych spośród różnych form aktywności fizycznych i mogą być stosowane we wszystkich fazach zaawansowania choroby.

Woda jest czasem jedynym środowiskiem, w którym nawet najbardziej dotknięte chorobą osoby są w stanie poruszać się i wykonywać ćwiczenia, których nie mogą wykonać na lądzie (2). Środowisko wodne zapewnia szereg właściwości hydrostatycznych i hydrodynamicznych, umożliwiających wykonywanie ćwiczeń, których poza wodą dzieci nie mogą już wykonywać ze względu na działanie siły grawitacji (3). Co więcej, gry, ćwiczenia w wodzie i pływanie są dla większości osób przyjemne i można je prowadzić w formie zabawy. Wypór wody zapewnia wsparcie i odciąża stawy, umożliwiając dzieciom, które odczuwają ból lub problemy z funkcjonowaniem fizycznym, poruszanie się podczas wykonywania określonych zadań z życia codziennego. Opór hydrodynamiczny umożliwia stosowanie wielokierunkowych ćwiczeń wzmacniających w celu poprawy pracy układu krążeniowo-oddechowego. Środowisko wodne pomaga dzieciom w utrzymaniu funkcji motoryki dużej i pozwala poprawić równowagę i chód u osób, u których występuje lęk przed upadkiem. Ponadto terapia w wodzie oferuje wzbogacone środowisko, które motywuje do uczestnictwa, a jej działanie przekłada się także na inne sfery życia dziecka.

Terapia w wodzie pozwala na efektywne trenowanie wielu układów podczas jednej sesji. Uczy pacjenta umiejętności, które pozwalają mu na uczestnictwo przez całe życie w aktywnościach podejmowanych w środowisku wodnym oraz umożliwia i promuje udział rodzica/opiekuna w terapii. Woda wywiera nacisk na ciało, który jest 30 razy większy niż powietrze i wywiera równy nacisk na wszystkie zanurzone części ciała. Może to działać wyciszająco na dzieci z deficytami w zakresie integracji sensorycznej i zapewnić lepszą proprioceptywną informację zwrotną (4). Dzieci mogą również łatwiej zmieniać pozycje w wodzie, zwiększyć świadomość ciała, poprawić tolerancję na dotyk. Należy jednak pamiętać, że niektórzy będą potrzebowali zmniejszenia ilości działających bodźców, co także jest możliwe w terapii w wodzie (tab. 1).

Bezpieczeństwo

Terapeuci odgrywają kluczową rolę w powodzeniu programu terapii wodzie. Muszą posiadać umiejętności komunikacyjne i dokładnie rozumieć, jak prowadzić i wesprzeć dziecko podczas terapii w wodzie. Należy zadbać o bezpieczeństwo i ocenić potrzebną pomoc od momentu, kiedy dziecko przygotowuje się do zajęć w szatni do momentu, kiedy opuszcza budynek pływalni (6). Bardzo istotne jest samo wejście do basenu, ponieważ jest to moment, w którym dziecko ma po raz pierwszy kontakt z wodą. W zależności od dostępnego sprzętu do wejścia i wyjścia z wody, stosuje się różne metody transferu. Jeśli to możliwe, należy korzystać z samodzielnego transferu, ponieważ zachęca to do niezależności, co z kolei wspiera poczucie własnej wartości. Co więcej, wejście/wyjście może być również sposobem na ćwiczenie niektórych umiejętności, takich jak chwyt, podnoszenie nogi czy wspinanie się (fot. 1).

Dodatkowo niektóre wskazówki dotyczące bezpieczeństwa w zależności od problemu, jaki może mieć dziecko, przedstawiono w tab. 2.

Wsparcie/asekuracja w wodzie

Terapia w środowisku wodnym wymaga szczególnej uwagi, jeśli chodzi o stosowane wsparcie i asekurację. Dzięki temu dziecko może w sposób komfortowy oraz skuteczny podejmować interakcję z rodzicem/opiekunem, środowiskiem oraz rówieśnikami. Jest to bardzo istotne szczególnie na początku, kiedy dziecko nie jest zaadaptowane do środowiska wodnego, ponieważ brak wsparcia może całkowicie zniechęcić dziecko do terapii w wodzie. Pionowa pozycja z całkowitym wsparciem terapeuty oraz kontaktem wzrokowym będzie najbardziej komfortowa dla dziecka. W tej pozycji dodatkowo można na początku dodać podparcie, tak aby dziecko znajdowało się w pozycji siedzącej (fot. 2).

W pozycji pionowej możliwe są działanie poprzez miednicę, praca nad przenoszeniem ciężaru ciała, swobodny ruch kończyn górnych w odciążeniu. Wsparcie w pozycji pionowej może być na tułowiu, miednicy, udach lub za kończyny górne. Wsparcie w pozycji leżenia na brzuchu (fot. 3) lub boku umożliwia pracę kończyn górnych, dolnych i tułowia w odciążeniu. Pozycja ta jest często wykorzystywana u dzieci z obniżoną siła mięśni posturalnych.

Podczas leżenia na brzuchu należy szczególnie uważać na odcinek lędźwiowy, ponieważ w tej pozycji może dochodzić do niekorzystnego pogłębienia lordozy lędźwiowej. Po przejściu do pozycji leżenia na boku możliwe jest mocniejsze zaktywizowanie tułowia do rotacji i mięśni brzucha (fot. 4).

Pozycja leżenia na plecach jest najmniej komfortowa dla wielu dzieci, szczególnie na początku procesu adaptacji do środowiska wodnego. Często w tej pozycji zaczyna się od takiego wsparcia, w którym głowa dziecka spoczywa na barku terapeuty. Z drugiej strony, leżenie na plecach w wodzie to często jedyna pozycja, w której mogą swobodnie i samodzielnie funkcjonować dzieci z dużym stopniem niepełnosprawności. Jest to też podstawowa pozycja, w której jest możliwa praca nad rozluźnieniem i relaksacja.

Podstawowe zasady dotyczące stosowanego wsparcia w wodzie to:

1. Używaj różnego wsparcia w wodzie w celu dostarczenia różnorodnych bodźców sensorycznych.
2. Często używaj pozycji, które powodują rozciągnięcie mięśni przykurczonych lub spastycznych.
3. Używaj pozycji, które pozwalają na funkcjonalne ruchy dobrowolne kończyn.

Planowanie terapii w wodzie

Istnieją fizjologiczne różnice pomiędzy dziećmi a osobami dorosłymi, które należy wziąć pod uwagę, planując terapię w wodzie (5). W zakresie układu oddechowego należy pamiętać o tym, że dzieci mają mniejszą rezerwę oddechową niż dorośli oraz mniej wydajną wentylację. Wiele dzieci z problemami neurologicznymi oddycha głównie torem piersiowym, który wymaga więcej energii. Dodatkowo różne rodzaje niepełnosprawności często wiążą się z osłabieniem, skróceniem mięśni oddechowych. W kontekście układu krążenia należy uwzględnić to, że dzieci mają niższy poziom wydolności tlenowej ze względu na mniejszą pojemność płuc i wielkość ciała. Koszt energetyczny jakiejkolwiek czynności jest wyższy u dzieci niż u osób dorosłych. Dobór odpowiedniej temperatury wody ma także duże znaczenie, ponieważ zdolności termoregulacji różnią się u dzieci i dorosłych. Temperatura wody będzie zależała od tego, jaką dziecko ma niepełnosprawność, głębokości zanurzenia, jaką intensywność aktywności planujemy oraz jak długo dziecko będzie przebywało w wodzie.

Dodatkowo każde dziecko może mieć inną wrażliwość na temperaturę. Należy pamiętać o tym, że dzieci zdecydowanie szybciej wychładzają i przegrzewają się niż osoby dorosłe. Dzieci generalnie preferują zimniejszą wodę, ponieważ są bardziej aktywne. Dodatkowo wybór chłodniejszej wody jest także związany z faktem, że łatwiej jest zwiększyć temperaturę dziecka poprzez intensywniejsze ćwiczenia, niż obniżyć temperaturę dziecka, które zostało przegrzane. Zalecana temperatura wody do wykorzystania w pediatrii znajduje się w zakresie 29,5-33,3ºC i oprócz wcześniej wymienionych czynników musi być dostosowywana do celów terapeutycznych. Ogólne zasady dotyczące planowania terapii w wodzie w pediatrii znajdują się w tab. 3.

Terapia w wodzie, jak każda inna, wymaga stosowania różnych metod, które pozwolą na ocenę postępów pacjenta, a co za tym idzie – jej skuteczności (6). Taka ocena pozwala także postawić cele terapeutyczne oparte o aktualny stan dziecka. Najczęściej terapia w wodzie jest oceniana przy pomocy testów wykonywanych na lądzie, dostosowanych do konkretnych problemów, jakie ma pacjent. Często wynika to z chęci lub konieczności porównywania terapii w wodzie do terapii na lądzie, a wykorzystanie tych samych narzędzi umożliwia ocenę, która z nich jest bardziej skuteczna. Stosowanie terapii powinno skutkować poprawą funkcjonowania pacjenta w życiu codziennym, a ze względu na to, że wszystkie czynności dnia codziennego pacjent wykonuje na lądzie, pomiar także najczęściej odbywa się na nim.

Istnieją dodatkowo specyficzne testy stworzone do oceny możliwości w środowisku wodnym. Przykładem jest test WOTA (Water Orientation Test Alyn), stworzony na podstawie koncepcji Halliwick. Dwie wersje testu – WOTA1 i WOTA2 – pozwalają na stosowanie go u pacjentów o różnych stopniach niepełnosprawności. Test ten został wraz z instrukcją przetłumaczony na język polski i jest wykorzystywany przez terapeutów pracujących w szczególności z dziećmi.

Progresja terapii w wodzie w pediatrii

Adaptacja do środowiska wodnego stanowi podstawę do pracy z dzieckiem, ponieważ tylko kiedy czuje się ono komfortowo w wodzie, można przejść do kształtowania innych umiejętności. Adaptacja dotyczy swobodnego kontaktu twarzy z wodą, przyjmowania różnych pozycji, stosowania różnego rodzaju wsparcia/asekuracji. Jeśli dziecko ma problem w zakresie wyżej wymienionych umiejętności, terapeuta musi ocenić powód tych trudności, np.: problemy w zakresie planowania motorycznego, niska motywacja, wcześniejsze złe doświadczenia z kontaktem z wodą. Na tym etapie bardzo istotne może być także, aby włączyć aktywnie w proces terapii rodzica/opiekuna, który może wpłynąć na zwiększenie poczucia bezpieczeństwa dziecka, a co za tym idzie – pomóc w procesie adaptacji (fot. 8).

Dodatkowo rodzic/opiekun może wprowadzać ćwiczenia adaptacji podczas codziennych kąpieli dziecka w domu. Kolejnym krokiem w terapii w wodzie jest praca nad kontrolą oddechu. Zapewnia ona bezpieczeństwo podczas zajęć i wspiera układ oddechowy, ale także wpływa na prawidłowy rozwój motoryki jamy ustnej, wspiera umiejętność spożywania pokarmów czy mowy, a także skutecznego odruchu kaszlu. Należy stopniowo wprowadzać ćwiczenia chlapania, żeby dziecko zaakceptowało sytuację, w której woda znajduje się na twarzy, następnie dmuchanie nad wodą (fot. 9).

Następny krok to zanurzanie ust i dmuchanie pod wodą, zanurzanie ust i nosa, a na koniec całej twarzy i nurkowanie. Pełna kontrola oddechu następuje wtedy, kiedy dziecko jest w stanie wykonywać rytmiczne oddychanie podczas wykonywania innych czynności w wodzie, jak poruszanie się, skakanie, pływanie.

Jedną z podstawowych metod stosowanych w pediatrii jest koncepcja Halliwick, która jest sposobem uczenia uczestniczenia w aktywnościach w wodzie, niezależnego poruszania się w niej i pływania wszystkich osób, ze zwróceniem szczególnej uwagi na osoby z trudnościami fizycznymi i/lub w uczeniu się (8). Podstawę tej koncepcji tworzy 10-punktowy program, w ramach którego kształtowane jest przystosowanie psychiczne do środowiska wodnego, kontrola równowagi i poruszanie się. Najczęściej zajęcia są prowadzone w formie grupowej, każdy z pływaków ma swojego instruktora w celu dostosowania niezbędnego wsparcia w wodzie. Progresja ćwiczeń polega na ograniczaniu wsparcia ze strony instruktora oraz zwiększaniu trudności wykonywanego zadania. W Polsce istnieje Stowarzyszenie Pływania i Terapii w Wodzie „Halliwick Polska” (www.halliwick.org.pl). Jego celem jest prowadzenie działalności publicznej w zakresie promocji nauki pływania i terapii w wodzie zgodnymi z ideami koncepcji Halliwick i innych pokrewnych podejść.

Terapia w wodzie w pediatrii w badaniach naukowych

Badania pokazują, że u dzieci z porażeniem mózgowym terapia w wodzie wpływa na zmniejszenie napięcia mięśniowego i zwiększenie rozciągliwości tkanek miękkich (9). Dodatkowo wykazano w tej grupie pozytywny wpływ na dużą motorykę (10) oraz samopoczucie, zrelaksowanie i uspokojenie (11). U dzieci z problemami w zakresie układu oddechowego ciśnienie hydrostatyczne wody poprawia sprawność układu krążeniowo-oddechowego (12). U dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu wykazano poprawę socjalizacji podczas udziału w grupowym programie ćwiczeń w wodzie (13). W innych badaniach zaobserwowano znaczną poprawę w zakresie kompetencji fizycznych oraz istotną poprawę funkcjonowania w szkole (14). U dzieci z dystrofią Duchenne’a badania wykazały pozytywny wpływ terapii w wodzie na funkcje oddechowe, kontrolę postawy i ogólne funkcjonowanie (15). Badania sugerują także, że ćwiczenia w wodzie mają pozytywny wpływ na kondycję fizyczną związaną ze zdrowiem i wzmacniają odporność dzieci z niepełnosprawnością (16).

Podsumowanie

Terapia w wodzie daje ogromne możliwości wsparcia i oddziaływania na pacjentów pediatrycznych. Należy jednak pamiętać, że istnieją fizjologiczne różnice pomiędzy dziećmi a osobami dorosłymi, które należy wziąć pod uwagę, planując terapię w wodzie. Ogólne zasady planowania terapii w wodzie w pediatrii opierają się o ćwiczenia funkcjonalne, prowadzone w formie zabaw, z uwzględnieniem potrzeb dziecka i rodziców/opiekunów oraz innych specjalistów. Terapia w wodzie powinna uzupełniać cele realizowane na lądzie, ale także zawierać w sobie naukę poruszania się w wodzie i podstawowych umiejętności pływackich, ponieważ ma to na celu zapewnienie dziecku bezpieczeństwa i będzie umożliwiało uczestnictwo w zajęciach rekreacyjnych poza terapią.

Przed rozpoczęciem terapii należy zadbać o bezpieczeństwo i ocenić potrzebną pomoc od momentu, kiedy dziecko przygotowuje się do zajęć w szatni do opuszczenia budynku pływalni. Terapia w środowisku wodnym wymaga szczególnej uwagi, jeśli chodzi o stosowane wsparcie i asekurację. Dzięki temu dziecko może w sposób komfortowy oraz skuteczny podejmować interakcję z rodzicem/opiekunem, środowiskiem oraz rówieśnikami. Wiele badań naukowych potwierdza skuteczność terapii w wodzie w pediatrii.

Piśmiennictwo

1. Karklina B., Declerck M., Daly D.J.: Quantification of Aquatic Interventions in Children With Disabilities: A Systematic Literature Review. „International Journal of Aquatic Research and Education”, 2013, 7 (4), 344-379.
2. Conaster P., James E., Karabulut U.: Adapted Aquatics for Children with Severe Motor Impairments. „International Journal of Aquatic Research and Education”, 2018, 10 (3).
3. Becker B.E.: Aquatic therapy: scientific foundations and clinical rehabilitation applications. „PM R”, 2009, 1 (9), 859-72.
4. Hutny K., Ogonowska-Słodownik A.: Integracja sensoryczna w wodzie. „Rehabilitacja w Praktyce”, 2017 (3), 35-40.
5. Petersen T.M.: Pediatric Aquatic Therapy. [W:] Becker B.E., Cole A.J. (eds.): Comprehensive aquatic therapy. Elsevier, 2011, 323-358.
6. Ogonowska-Słodownik A.: Metody oceny terapii w środowisku wodnym. „Rehabilitacja w Praktyce”, 2015 (6), 48-52.
7. Lepore M., Gayle G.W., Stevens S.: Adapted Aquatics Programming: A Professional Guide. 2^nd ed., Human Kinetics Publishers, 2007.
8. Lambeck J., Gamper U.: The Halliwick Concept, in Comprehensive Aquatic Therapy. Pullman: WA: Washington State, 2011.
9. Lai C.J. et al.: Pediatric aquatic therapy on motor function and enjoyment in children diagnosed with cerebral palsy of various motor severities. „J Child Neurol”, 2015, 30 (2), 200-8.
10. Roostaei M. et al.: Effects of Aquatic Intervention on Gross Motor Skills in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review. „Phys Occup Ther Pediatr”, 2017, 37 (5), 496-515.
11. Muńoz-Blanco E. et al.: Influence of Aquatic Therapy in Children and Youth with Cerebral Palsy: A Qualitative Case Study in a Special Education School. „Int J Environ Res Public Health”, 2020, 17 (10).
12. Dimitrijević L. et al.: The effect of aquatic intervention on the gross motor function and aquatic skills in children with cerebral palsy. „J Hum Kinet”, 2012, 32, 167-74.
13. Fragala-Pinkham M., Haley S.M. O’Neil M.E.: Group aquatic aerobic exercise for children with disabilities. „Dev Med Child Neurol”, 2008, 50 (11), 822-7.
14. Güeita-Rodríguez J. et al.: Effects of Aquatic Therapy for Children with Autism Spectrum Disorder on Social Competence and Quality of Life: A Mixed Methods Study. „Int J Environ Res Public Health”, 2021, 18 (6).
15. de Lima A.A.R., Cordeiro L.: Aquatic physical therapy in individuals with muscular dystrophy: systematic scoping review. „Fisioter Pesqui”, 2020, 27, p. 100-111.
16. Kim, K.H., Lee B.A., Oh D.J.: Effects of aquatic exercise on health-related physical fitness, blood fat, and immune functions of children with disabilities. „J Exerc Rehabil”, 2018, 14 (2), 289-293.