Zaburzenia postawy ciała uwarunkowane wzrokowo

• Co łączy widzenie z postawą ciała? Zmysł wzroku a układ ruchu.
• Dlaczego nieprawidłowe widzenie prowadzi do nieprawidłowej postawy? Wzrokowe przyczyny zaburzeń posturalnych.
• Po co naprawiać? Skutki wzrokowo uwarunkowanych zaburzeń postawy.
• Co można z tym zrobić? Jak się pozbyć wzrokowo uwarunkowanych zaburzeń postawy

Title: Vision-related posture disorders
Streszczenie: W przypadku zaburzeń posturalnych najskuteczniejszą formą pomocy pacjentom jest rozpoznanie i wyeliminowanie ich przyczyn. Jedną z nich mogą być dysfunkcje w obszarze narządu wzroku. Płaszczyzną, która łączy zmysł wzroku z narządem ruchu, jest koordynacja wzrokowo-ruchowa zakodowana w mózgu w postaci szlaków neuronalnych. Najczęstszymi wzrokowymi przyczynami zaburzeń posturalnych u pacjentów są dysfunkcje prowadzące do wyrównawczego ustawienia głowy (WUG) oraz zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej i równowagi. Zaburzenia postawy o podłożu wzrokowym mają liczne konsekwencje, manifestujące się nie tylko w obszarze narządu wzroku i narządu ruchu, ale także w innych obszarach ciała, a nawet w zdolnościach poznawczych, i wpływają na jakość życia pacjentów. Jednakże w przypadku wzrokowo uwarunkowanych zaburzeń posturalnych praca z ciałem jest tylko działaniem objawowym. Osiągnięcie pełnego sukcesu nie jest możliwe bez jednoczesnego rozwiązania problemów wzrokowych. Tylko interdyscyplinarne podejście, oparte na współpracy fizjoterapeuty, masażysty lub osteopaty z optometrystą (a w razie potrzeby także z innymi specjalistami ochrony wzroku), daje realną szansę na trafną diagnozę i skuteczne rozwiązanie problemów posturalnych pacjentów.
Słowa kluczowe: zaburzenia postawy, koordynacja wzrokowo-ruchowa, wyrównawcze ustawienie głowy, zez, optometrysta
Summary: In the case of postural disorders, the most effective form of help for patients is to identify and eliminate their causes. One of these may be dysfunctions in the area of the visual organ. The plane that connects the sense of sight with the motor organ is visual-motor coordination, encoded in the brain in the form of neural pathways. The most common visual causes of postural disorders in patients are dysfunctions leading to compensatory head posture (CHP) and visual-motor coordination and balance disorders. Vision-related posture disorders have numerous consequences that manifest themselves not only in the area of the visual and motor organs, but also in other areas of the body, and even in cognitive abilities, and affect the quality of life of patients. However, in the case of vision-related postural disorders, working with the body is only a symptomatic measure. Full success is not possible without simultaneously addressing vision problems. Only interdisciplinary cooperation between a physiotherapist/masseur/ osteopath and an optometrist (and, if necessary, other eye care specialists) can help to effectively diagnose and solve patients’ postural problems. Keywords: postural disorders, eye-hand coordination, compensatory head posture, strabismus, optometrist

Zaburzenia posturalne są obecnie bardzo powszechnym problemem wśród dzieci, młodzieży i osób dorosłych (1-7). Każdorazowo rehabilitacja takich zaburzeń powinna opierać się o właściwe rozpoznanie ich przyczyny, bowiem tylko wtedy można w pełni skutecznie pomóc pacjentom. Działanie ograniczone wyłącznie do łagodzenia symptomów, bez usunięcia pierwotnej przyczyny dysfunkcji, przynosi zazwyczaj jedynie przejściowy efekt i wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu dolegliwości. Tymczasem dopiero rozpoznanie i wyeliminowanie przyczyny zaburzeń posturalnych, wsparte rehabilitacją zorientowaną na redukcję objawów somatycznych, jest najskuteczniejszą formą pomocy pacjentom, albowiem nie tylko rozluźnia i usprawnia narząd ruchu, ale jednocześnie zapobiega nawrotom dolegliwości.

Jedną z możliwych przyczyn zaburzeń posturalnych są dysfunkcje w obszarze narządu wzroku (8, 9). Są one jednak rzadko rozpoznawane, ponieważ niewielu specjalistów pracujących z ciałem ma świadomość ścisłej współzależności układu ruchu i układu wzrokowego oraz potrzeby współpracy interdyscyplinarnej w opiece nad pacjentem ze statycznymi i dynamicznymi zaburzeniami postawy ciała uwzględniającej również specjalistów z zakresu ochrony wzroku. Stąd też celem niniejszego artykułu jest przybliżenie senso-motorycznej relacji układu ruchu i układu wzrokowego w ujęciu behawioralnym oraz możliwych w ramach interdyscyplinarnej współpracy działań, które mogą tę relację usprawnić.

Co łączy widzenie z postawą ciała? Zmysł wzroku a układ ruchu

Ciało i mózg człowieka są stworzone do ruchu (10, 11). Zapewnia on nam przetrwanie (jako zdolność do unikania niebezpieczeństw), zdrowie (wpływając na kondycję całego ciała, w szczególności układu ruchu, układu krążenia czy układu oddechowego) i rozwój (czyli zdobywanie nowych doświadczeń). W pewnym sensie ruch jest „narzędziem” układu nerwowego wykorzystywanym w celu wytwarzania nowych połączeń i szlaków neuronalnych. Widać to szczególnie w rozwoju niemowląt, u których ciekawość poznawcza i potrzeba ruchu tworzą pętlę sprzężenia zwrotnego rozwijającego jednocześnie mózg i ciało. Gdy dziecko zauważa interesującą zabawkę, próbuje do niej dotrzeć, wprawiając ciało w ruch (co wzmacnia jego mięśnie i umiejętności motoryczne), a gdy już ją chwyci i może jej dotknąć, obejrzeć, posłuchać dźwięków, które wydaje, czy posmakować, wtedy w bezpośredniej interakcji z tym przedmiotem tworzy w mózgu połączenia wzmacniające jego potencjał intelektualny. W tym kontekście ruch jest środkiem do osiągnięcia celu, którym jest przedmiot zlokalizowany w przestrzeni przez narządy zmysłów (głównie wzrok, a niekiedy także słuch czy węch). Stąd też niemowlęta z dysfunkcją w obszarze narządu wzroku (lub słuchu) doświadczają często opóźnienia w rozwoju ruchowym – ponieważ ich układ nerwowy, nie zbierając we właściwy sposób informacji z otoczenia, nie definiuje celów, do których warto dążyć motorycznie. Zatem u dzieci, u których stwierdza się opóźniony rozwój ruchowy, oprócz zalecenia rehabilitacji ruchowej warto przeprowadzić również diagnostykę w kierunku ewentualnych zaburzeń wzroku i słuchu.

Dzięki ruchowi osoby starsze mogą dłużej utrzymać sprawność intelektualną (12) – dotyczy to zarówno ćwiczeń całego ciała (np. joga, tai chi, spacery, nordic walking, taniec, gimnastyka itd.), jak i różnego typu prac manualnych (np. zajęcia warsztatowe, terapia zajęciowa itd.). Tutaj, podobnie jak w przypadku dzieci, w czasie aktywności ruchowej mózg wytwarza nowe połączenia neuronalne, niwelujące w przypadku seniorów skutki zmian strukturalnych, fizjologicznych i chorobowych związanych z wiekiem. Jednocześnie, ponownie, aktywność ta wymaga sprawnego funkcjonowania narządów zmysłów, w szczególności wzroku, a także słuchu. Choć wszystkie zmysły są dla człowieka ważne i potrzebne, dominującą rolę odgrywa jednak wzrok. Ponad 80% informacji z otoczenia dociera do mózgu przez układ wzrokowy, co oznacza, że nawet wszystkie pozostałe zmysły razem wzięte nie są w stanie zapewnić mu tej samej ilości i jakości danych o otoczeniu. Co więcej, mózg, korzystając równocześnie ze wszystkich kanałów zmysłowych (w tym także z narządu równowagi i propriocepcji), nadaje dominującą rolę zmysłowi wzroku (13), dostosowując postawę ciała w pierwszej kolejności do tego, co widzimy. W przypadku gdy pojawia się rozbieżność między informacją wzrokową a np. proprioceptywną, mózg dostosowuje położenie ciała w przestrzeni do informacji wzrokowej, nawet jeśli jest ona błędna. Weryfikacja tej decyzji następuje dopiero w interakcji z otoczeniem, czyli w trakcie ruchu i poprzez doświadczenie, na podstawie analizy informacji zwrotnych dotyczących skutków wykonanego działania. Jeśli jednak rozbieżność między informacją wzrokową a informacjami z ciała (tj. np. z narządu równowagi czy zmysłu propriocepcji) będzie utrzymywać się w czasie, to mózg, nie mogąc pogodzić tych danych na poziomie dotychczas stosowanych schematów neuronalnych (w osi percepcja – analiza – reakcja), dzięki swej neuroplastyczności dokona przemapowania szlaków komunikacji między tymi elementami w układzie nerwowym (czyli w zakresie koordynacji wzrokowo- ruchowej) i zakoduje potrzebę wygenerowania reakcji nieadekwatnej do zarejestrowanego bodźca. W praktyce spowoduje to utrwalenie pierwotnej dysfunkcji na zasadzie adaptacji. Ten priorytet dla informacji wzrokowej w mózgu oznacza zatem, że zaburzenia w obszarze narządu wzroku mogą wpływać niekorzystnie i w sposób trwały na postawę statyczną i dynamiczną ciała, jego położenie w przestrzeni oraz interakcję z otoczeniem. Generuje on w ten sposób wtórnie utrwalone, błędne schematy neuronalne oraz zaburzenia posturalne prowadzące w dłuższej perspektywie do powstawania przykurczów, przeciążeń i zwyrodnień w układzie mięśniowym i kostnym, a więc objawów z którymi pacjenci zgłaszają się do specjalistów pracujących z ciałem (fizjoterapeutów, masażystów). W takiej sytuacji działania ograniczone wyłącznie do wspierania narządu ruchu nie przyniosą trwałej poprawy ani nie uwolnią pacjenta od dolegliwości. Bez usunięcia zaburzeń widzenia nie da się bowiem skorygować błędnie utrwalonych wzorców neuronalnych w obszarze koordynacji wzrokowo-ruchowej. Ponieważ wzrok i ruch są w jej ramach ściśle ze sobą sprzężone, do osiągnięcia długofalowej poprawy (wymagającej ponownego przemapowania w mózgu osi percepcja – analiza – reakcja) konieczne jest równoczesne oddziaływanie zarówno na narząd wzroku, jak i narząd ruchu. Oznacza to konieczność współpracy interdyscyplinarnej.

Dlaczego nieprawidłowe widzenie prowadzi do nieprawidłowej postawy? Wzrokowe przyczyny zaburzeń posturalnych

Najczęstszymi wzrokowymi przyczynami zaburzeń posturalnych u pacjentów są nieskorygowane lub niewłaściwie skorygowane wady wzroku (tzw. wady refrakcji), ostrość wzroku obniżona na skutek choroby narządu wzroku (tzw. słabowidzenie), zezy, oczopląs czy zaburzenia pola widzenia. Prowadzą one m.in. do wygenerowania wyrównawczego ustawienia głowy (WUG) czy zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej i równowagi (tab. 1). WUG, czyli niecentralne ustawienie głowy (14-16), może mieć postać rotacji w płaszczyźnie poziomej i osi pionowej (prawo-lewo), w płaszczyźnie strzałkowej i osi poprzecznej (góra-dół), w płaszczyźnie czołowej i osi strzałkowej (skłon w prawo lub w lewo) bądź też być kombinacją tych kierunków. Ma ono jednak zawsze charakter kompensacyjny. Oznacza to, że pacjent celowo przyjmuje takie ułożenie głowy, ponieważ dzięki niemu unika zaburzeń widzenia lub je ogranicza. Nieskorygowane lub niewłaściwie skorygowane wady refrakcji prowadzą do osłabionej ostrości wzroku i/lub nierównego wkładu pracy każdego z oczu w widzenie (czyli zaburzeń tzw. balansu obuocznego) (17, 18). Wówczas celem WUG jest nastawienie na korzystanie z lepiej widzącego oka, wyrównywanie szans oka słabszego lub poprawa równowagi obuocznej. W tej sytuacji WUG ma zwykle postać rotacji w osi pionowej i płaszczyźnie poziomej lub osi poprzecznej i płaszczyźnie strzałkowej. Natomiast w przypadku ostrości wzroku obniżonej z powodu słabowidzenia WUG najczęściej polega na przybliżaniu głowy do obserwowanych przedmiotów w płaszczyźnie strzałkowej lub (przy różnej ostrości wzroku obu oczu) w płaszczyźnie strzałkowej i poziomej jednocześnie, z wysunięciem do przodu oka lepiej widzącego. Takie działanie pozwala pacjentowi zwiększyć obraz obserwowanego przedmiotu na siatkówce oka, a tym samym dokładniej go zobaczyć, bowiem w przypadku słabowidzenia powiększenie obrazu przekłada się na lepszą ostrość widzenia (17, 18) (dlatego pacjenci słabowidzący stosują różnego typu techniki i pomoce powiększające, m.in. lupy). Zez jest natomiast nierównoległym ustawieniem osi widzenia obu oczu, spowodowanym zaburzeniami współpracy oczu, czyli tzw. widzenia obuocznego, lub nieprawidłową kontrolą ruchomości gałek ocznych na poziomie połączeń nerwowo -mięśniowych (15, 16, 19, 20). Może on być jedną z przyczyn WUG (zez porażenny, pionowy lub skośny), a także wiązać się z zaburzeniami napięcia posturalnego mięśni szkieletowych czy prowadzić do zaburzeń koordynacji wzrokowo-ruchowej i równowagi (zez ukryty lub zez jawny towarzyszący).

Z kolei oczopląs oznacza rytmiczny, oscylacyjny ruch gałek ocznych, najczęściej poziomy, rzadziej pionowy, czasem rotacyjny, który wynika z uszkodzenia w układzie nerwowym i może być wrodzony lub nabyty (np. pourazowy) (15, 16). W przypadku wrodzonego oczopląsu WUG może występować przy obecności tzw. strefy ciszy, czyli takiego kierunku spojrzenia, w którym ruchy oscylacyjne gałek ocznych mają możliwie najmniejszą amplitudę. Zwykle kierunek ten położony jest poza pierwotną pozycją spojrzenia (tj. pozycją na wprost), dlatego pacjent ustawia głowę w taki sposób, by ten preferowany kierunek spojrzenia znalazł się na wprost w przestrzeni, a więc w linii mostka, aby umożliwić ciału bezpieczne poruszanie się (w pierwszej kolejności chodzenie i wykonywanie codziennych czynności).

Podobnie zachowuje się pacjent z zaburzeniami pola widzenia – w jego przypadku kierunek WUG jest uzależniony od lokalizacji w polu widzenia ubytków lub mroczków, czyli obszarów nieczynnych (niewidzących). W tej sytuacji pacjent ustawia głowę w taki sposób, by w kierunku na wprost znalazła się czynna część pola widzenia. Ponadto warto zauważyć, że dysfunkcje takie jak nieskorygowane lub niewłaściwie skorygowane wady wzroku, słabowidzenie, zaburzenia pola widzenia czy oczopląs mogą generować zaburzenia posturalne nawet u pacjentów funkcjonalnie jednoocznych, natomiast zezy (bez względu na ich rodzaj) oraz brak balansu obuocznego odnoszą się już do współpracy obu oczu, czyli widzenia obuocznego, a więc występują wyłącznie u pacjentów używających czynnie obu oczu.

Przeczytaj wszystkie artykuły z kategorii WARTO WIEDZIEĆ -> TUTAJ

Po co naprawiać? Skutki wzrokowo uwarunkowanych zaburzeń postawy

Jak wspomniano powyżej, niezaopiekowane i trwające przewlekle zaburzenia widzenia mogą z czasem doprowadzić do utrwalonych dysfunkcji w obszarze narządu ruchu – zarówno w jego elementach kostnych, jak i w mięśniach (tab. 2). Warto zatem wykrywać je na jak najwcześniejszym etapie, aby nie doprowadziły z czasem do utrwalonych ograniczeń funkcjonalnych i zwyrodnień. Należy również pamiętać, że do uzyskania poprawy stanu pacjenta ze wzrokowo uwarunkowanymi zaburzeniami posturalnymi konieczna jest współpraca interdyscyplinarna, obejmująca usunięcie lub ograniczenie dysfunkcji wzroku oraz ponowne przemapowanie szlaków neuronalnych dotyczących koordynacji wzrokowo-ruchowej. Stąd też, biorąc pod uwagę, że neuroplastyczność ludzkiego mózgu i układu nerwowego jest odwrotnie proporcjonalna do wieku, wczesne wykrywanie tych zaburzeń ma istotne znaczenie dla możliwego zakresu i tempa poprawy stanu pacjenta. Największy potencjał terapeutyczny obserwuje się u dzieci, jednak poprawa funkcji wzrokowych oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej jest osiągalna u osób w każdym wieku, również u seniorów. W tej grupie może ona dodatkowo przekładać się na zwiększenie stabilności posturalnej, poprawę bezpieczeństwa oraz większą precyzję i łatwość wykonywania codziennych czynności, co bezpośrednio wpływa na jakość życia (21).