Postępowanie fizjoterapeutyczne po amputacji podudzia w zespole stopy cukrzycowej – opis przypadku

Pielęgnacja skóry stóp, stosowanie skarpet bezuciskowych, wkładek, odpowiednich butów może uchronić przed owrzodzeniem. U chorych na cukrzycę 85% amputacji kończyn dolnych poprzedza owrzodzenie. Około 4 na 10 pacjentów chorych na cukrzycę, którzy przeszli pierwotną amputację kończyny, w przeciągu 5 lat przejdzie powtórną (5). W leczeniu stopy niezakażonej należy zapewnić odpowiednią pielęgnację i jej miejscowe odciążenie. Ponadto istotna jest kontrola leczenia rany i jej ukrwienia. W przypadku leczenia stopy zakażonej jest to odciążenie stopy za pomocą wkładki do butów, kul czy opatrunków gipsowych. W tym przypadku są również stosowane: antybiotykoterapia, drenaż, nacinanie i usuwanie martwych tkanek. Opatrunki są dostosowane do fazy gojenia rany bądź stosuje się opatrunki przyspieszające gojenie, np. terapia larwalna w leczeniu przewlekłych owrzodzeń niezakażonych. U chorych z przewagą czynnika niedokrwiennego stosuje się zabiegi wewnątrznaczyniowe i chirurgii naczyniowej. Amputacja jest wskazaniem bezwzględnym w razie zagrożenia życia spowodowanego stanem zapalnym w rozległej martwicy. Do wskazań względnych zalicza się stan zapalny kości paliczków dystalnych stopy oraz martwicę rozpływną. W suchej martwicy zaleca się wyczekiwanie na autoamputację. W leczeniu ostrej fazy neuroartropatii Charcota stosuje się pełne odciążenie do czasu ustąpienia ostrej fazy, np. opatrunki gipsowe, łuski czy specjalne ortezy. W leczeniu chorych przewlekle celem jest zmniejszanie ryzyka owrzodzeń poprzez:

• edukację pacjentów i ich bliskich w kwestii higieny stóp, najlepiej codziennej,
• unikanie urazów w obrębie stóp,
• noszenie specjalistycznego obuwia ortopedycznego z odpowiednio dobranymi wkładkami korygującymi zniekształcenia i zmniejszającymi nadmierne odciążenia określonych obszarów stopy chorego (18).

Opis przypadku

71-letnia pacjentka z cukrzycą typu 2 leczoną insuliną, powikłaną nefropatią, neuropatią i prawostronnym zespołem stopy cukrzycowej pod postacią stawu Charcota; z przewlekłą niewydolnością serca, przewlekłą niedokrwistością, została przyjęta 21.07.2023 r. do Kliniki Diabetologii WUM w celu oceny stanu stopy prawej. Przy przyjęciu w stanie średnim; podaje przewlekłe osłabienie, nawracającą niedokrwistość wymagającą okresowych przetoczeń. Hospitalizowana w szpitalu w Piasecznie w czerwcu 2023 r. z powodu dolegliwości bólowych, niedokrwistości oraz wzrostu stanu zapalnego. Wówczas ze względu na zaawansowane zmiany destrukcyjne kości zaproponowano pacjentce amputację, na którą nie wyraziła zgody. Pogorszenie stanu stopy prawej od około pół roku. Przy przyjęciu w stanie średnim. Ciśnienie: 150/90, czynność serca miarowa: 80/min, saturacja: 98%. Stopa lewa zdeformowana, owrzodzenia w części bocznej, w RTG: gruzowisko kostne na poziomie bocznej części stępu i kości śródstopia II-V – sklerotyzacja i znaczne zniekształcenie kości oraz zadarte częściowo ich zarysy – podejrzenie świeżych zmian osteolitycznych. Ubytki na krawędzi kości piętowej. Ostrogi piętowe górna i dolna. W badaniu laboratoryjnym: CRP: 30, GFR: 20, kreatynina: 2,27, Hgb: 9,8, Na: 132, żelazo: 28, Tn: 17. Pacjentka podaje osłabienie, ucisk w klatce piersiowej. W EKG LBBB, uniesienie ST w V1-V3. W kontrolnym EKG bez dynamiki zmian, kontrolna troponina w normie. Zlecono bad. lab. na rano, Augmentin, Biseptol, nawodnienie dożylne, leki stałe pacjentki. Wyjaśniono stan zagrożenia życia i zdrowia związany ze stanem stopy i przewlekłym stanem zapalnym, jak również brak możliwości dalszego leczenia zachowawczego. Pacjentka wyraziła zgodę na amputację stopy. Wykonano angio-TK, którego wynik konsultowano z chirurgiem naczyniowym – nie stwierdzono wskazań do interwencji wewnątrznaczyniowej. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego, podczas którego amputowano prawą kończynę dolną na poziomie podudzia.

Prawą kończynę dolną zdezynfekowano i obłożono sterylnymi serwetami w typowy sposób. Stopę owinięto szczelnym opatrunkiem. Wykonano cięcie na przedniej powierzchni goleni około 7 cm poniżej guzowatości i przedłużono je przyśrodkowo oraz bocznie do brzegów mięśnia brzuchatego łydki. Następnie kontynuowano nacięcia na obu stronach, w kierunku obwodowym, wytwarzając tylny płat skórno-mięśniowy. Przecięto skórę i tkankę podskórną do powięzi. Przecięto powięź i mięśnie elektroagulacją na poziomie cięcia skórnego na przedniej powierzchni. Przecięto zanikowe mięśnie przedniego i bocznego przedziału powięziowego, odsłaniając struktury naczyniowe, które przecięto i podwiązano. Wypreparowano kość piszczelową, a także strzałkową. Zidentyfikowano, przecięto i podwiązano nerw.

Ze względu na brak gojenia się rany pooperacyjnej wykonano USG kikuta, w którym stwierdzono obecność zbiorników płynowych. Ranę zrewidowano w warunkach bloku operacyjnego. Kontynuowano antybiotykoterapię zgodną z uzyskanymi posiewami wymazów z ran, uzyskując postęp gojenia rany.

Galeria

Zobacz więcej