Rola kompleksowej rehabilitacji w porażeniu nerwu twarzowego

Ćwiczenia fizyczne

Fizjoterapia może w szczególności obejmować ćwiczenia mięśni twarzy. Liczba badań naukowych dotyczących wpływu konkretnych ćwiczeń na motorykę mięśni twarzy w porażeniu nerwu twarzowego jest stosunkowo niewielka, tym niemniej istnieją obecne silne dowody naukowe, że ćwiczenia wykazują istotną skuteczność zarówno w nowo diagnozowanych przypadkach, jak i w stanach przewlekłych (25).

Ćwiczenia pomagają utrzymać napięcie mięśniowe, promują skoordynowane ruchy i zapobiegają przykurczom mięśni (25). Ćwiczeniami zalecanymi w porażeniu nerwu twarzowego są w szczególności: ruch mięśni obszaru czoła (marszczenie czoła, unoszenie brwi, wytrzymywanie brwi bez ich ściągania), mruganie obustronne powiek, zamykanie oczu po porażonej stronie (najlepiej bez udziału innych mięśni powiązanych z czynnością motoryczną powieki), jednostronne unoszenie brwi, marszczenie nosa, zaciąganie ust (marszczenie ust, układanie do gwizdania, ssanie wargi od strony jamy ustnej), ćwiczenie ruchów policzków (26-28).

Bardzo duży potencjał mają ćwiczenia związane z uśmiechem, ponieważ ten może być symetryczny i asymetryczny, szerszy i węższy itp., co otwiera drogę do stałej oceny efektów i pracy nad poszerzaniem uśmiechu, ćwiczenia takie można wykonywać przed lustrem lub przy użyciu metod wideo (28). Fizjoterapeuta powinien więc co do zasady poinstruować samego pacjenta, aby ćwiczył samodzielnie określone sekwencje ruchów twarzy (w fizjologicznie dobranych seriach), takie jak marszczenie czoła, zamykanie oczu, nadymanie policzków i zaciąganie ust, zwykle kolejno seriami (29). Można także stosować ćwiczenia izometryczne polegające na wyczuwaniu napięcia określonych partii mięśni twarzy (30) oraz ćwiczenia oporowe ze stosowaniem oporu powietrznego (np. przy nadymaniu policzków) (31) lub siły nacisku palpacyjnego (32). Zwraca się niekiedy uwagę, że dobór ćwiczeń generujących dźwięki (np. sapanie, gwizdanie) może być o tyle użyteczny, że pacjent może pracować nad poprawą wokalizacji. Tego rodzaju czynności mogą ułatwiać ocenę postępów terapii (33).

W ćwiczeniach ruchów mięśni twarzy można stosować metodę tzw. reedukacji mięśni twarzy (NMR), tj. ponownego nauczenia ich prawidłowości motorycznych. Metoda ta polega na rozbiciu ruchów twarzy na mniejsze elementy i ćwiczeniu ich (34).

NMR jest ukierunkowany na reedukację mięśni, zwłaszcza po urazach, koncentruje się na analizie ruchów i rozkładaniu ich na mniejsze elementy, które następnie można doskonalić, trenować. W metodzie tej często wykorzystuje się lustra, nagrania wideo lub inne formy informacji zwrotnej, aby pomóc pacjentom rozpoznać i skorygować nieprawidłowe ruchy (35). Głównym celem NMR, zwłaszcza w przypadku porażenia nerwu twarzowego, jest uniknięcie lub zminimalizowanie synkinezy, tj. niepożądanych jednoczesnych ruchów mięśni. Nie ma natomiast dowodów skuteczności NMR przy innym zdefiniowaniu celów fizjoterapii (36). Wówczas należy zastosować proprioceptywne wspomaganie (torowanie) nerwowo-mięśniowe (PNF) (37).

W porażeniu nerwu twarzowego techniki PNF obejmują stosowanie określonych ćwiczeń poprawiających siłę, elastyczność i koordynację mięśni twarzy, przy czym kluczowym uwarunkowaniem jest poprawny dobór ćwiczeń (36-37). Należy podkreślić, że z dotychczasowych badań wynika, że skuteczność PNF jest stosunkowo wysoka nawet w aspekcie krótkotrwałej, dwutygodniowej terapii (38). PNF można z powodzeniem łączyć z innymi technikami, takimi jak ćwiczenie uśmiechu (39).

Szczególnie ważne jest także, aby stosować prawidłowo opór lub inne formy stymulacji dotykowej, kierować i wzmacniać aktywność mięśni, mając świadomość, że mikrourazy czy bodźce nerwowe związane z dotykiem wpływają na czynność mięśnia (40). Podstawowe zasady PNF obejmują wykorzystanie układu proprioceptywnego organizmu, a więc zdolności czucia głębokiego, w tym czucia pozycji ciała, w celu poprawy wydajności zaburzonej koordynacji nerwowo-mięśniowej. Najlepiej w tym celu dobrać nie tyle konkretnego ćwiczenie, co przede wszystkim zaplanować zastosowanie określonych technik stymulacyjnych, takich jak wzmiankowany już opór palpacyjny, rozciąganie, ruch ukośny, spiralny (36-41). Techniki te obejmują w sobie określone, stałe wzorce ćwiczenia mięśni. W rehabilitacji twarzy PNF można zastosować w szczególności po to, aby pomóc pacjentowi uzyskać bardziej symetryczne ruchy twarzy i zmniejszyć ruchy mimowolne (synkinezy) a nie tylko poprawić siłę i koordynację poszczególnych mięśni. Dlatego też zastosowanie PNF powinno rozpoczynać się od zdefiniowania celów (41).

Cechą charakterystyczną PNF jest stosowanie oporu manualnego zapewnianego przez fizjoterapeutę. Opór ten można zastosować na różne sposoby, aby ułatwić lub zahamować aktywność mięśni. Z tego też powodu generalnie niezwykle trudno byłoby stosować PNF jako ćwiczenia samodzielnie wykonywane przez pacjenta, jak np. ćwiczenie uśmiechu czy sekwencji ruchu mięśni przed lustrem.