Uszkodzenia obrąbka stawu barkowego skutkują niestabilnością, często nawet nawrotowymi zwichnięciami. Takie uszkodzenia najczęściej dotyczą uszkodzenia obrąbka w strefi e przedniej – określone jako uszkodzenia typu Bankarta.

Testy dedykowane diagnostyce obrąbka stawu barkowego nie sąɇ specyficzne (tzn. nie mogą wiarygodnie określić bezpośredniej przyczyny dysfunkcji).

Uszkodzenia w strefi e górnej obrąbka, w której z obrąbkiem łączy się przyczep bicepsa, określamy skrótem SLAP (od: obrąbek górny, od przodu do tyłu, ang. superior labrum, anterior to posterior). Testy diagnozujące przednio-tylne uszkodzenie obrąbka – chory z ramieniem zgiętym do przodu pod kątem 90° i przywiedzionym przyśrodkowo pod kątem 10°, staw łokciowy wyprostowany, ramię w maksymalnej rotacji wewnętrznej (kciuk skierowany w dół), pacjent próbuje wykonać ruch uniesienia przodem ramienia wbrew oporowi terapeuty.

Głęboki ból wewnątrz stawu może sugerować uszkodzenie obrąbka stawowego, natomiast ból w górnej powierzchownej części sugeruje zmiany w obrębie stawu barkowo-obojczykowego.

PRÓBA KLIKNIĘCIA:
ręka badanego jest uniesiona ponad głową powyżej 120°, jedna dłoń jest na głowie kości ramiennej, druga na kłykciach kości ramiennej, podczas wykonywania rotacji wewnętrznej i zewnętrznej słyszalne jest powtarzalne kliknięcie w stawie.

Wiek pacjenta i najczęstsze schorzenia:

Młody: stan po zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego, niestabilność stawu ramiennego

Średni: unieruchomienie z powodu okołostawowego stanu zapalnego, zwyrodnienie stawu barkowo-obojczykowego, uszkodzenie pierścienia rotatorów, wapniejące zapalenie ścięgien (najczęściej ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego).

Podeszły: zwyrodnienia stawu ramiennego i pierścienia rotatorów

Lokalizacja bólu:
Ból miejscowy wskazywany palcem przez pacjenta
– zmiany zapalno-zwyrodnieniowe stawu barkowo-obojczykowego.

Ból rozległy obejmujący mięsień naramienny
– uszkodzenie pierścienia rotatorów, zapalenie kaletki podbarkowej.

Rodzaj bólu:
Ból tępy rozlany
– zmiany zwyrodnieniowe.

Ból przewlekły
– ostry zespół ciasnoty podbarkowej, zmiany w stawie barkowo-obojczykowym.

Ból pojawiający się w nocy
– nowotwór, zakażenie, uszkodzenie pierścienia rotatorów, zwyrodnienie i okołostawowy stan zapalny.

Ból powysiłkowy
– tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, artropatia zapalna. Rozlany ból powysiłkowy pojawiający się na dużym obszarze może być spowodowany dławicą piersiową.

Sztywność poranna stawu
– podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów (towarzyszy podwyższona ciepłota), choroba zwyrodnieniowa, zapalna artropatia.

1. Wywiad.
2. Oglądanie.
3. Badanie ruchu:
   – Badanie ruchów kątowych.
   – Badanie gry stawowej.
4. Testy oporowe.
5. Badanie palpacyjne.
6. Testy specyficzne dla poszczególnych struktur.

Nieprawidłowe ustawienie obręczy barkowej, w tym łopatki, jest częstą przyczyną niestabilności stawu ramienno-łopatkowego. Ze względu na specyfi czną budowę anatomiczną oraz cechy biomechaniczne obszar ten jest szczególnie narażony na przeciążenia strukturalne.

Schemat badania obejmuje wykonanie ruchu czynnego, a następnie ruchu biernego we wszystkich płaszczyznach. W przypadku wystąpienia dysfunkcji mięśnia ruch czynny będzie bolesny lub ograniczony w jednym kierunku, ruch bierny będzie bolesny w kierunku przeciwnym ze względu na rozciąganie uszkodzonych struktur mięśniowych. Aby w pełni potwierdzić dysfunkcję, wykonujemy testy oporowe poszczególnych mięśni.

Zgięcie do przodu w płaszczyźnie strzałkowej (unoszenie przednie)
Prawidłowy zakres ruchu wynosi 160-180°, ograniczenie ruchu świadczyć może o uszkodzeniu stożka rotatorów, chorobie zwyrodnieniowej, zarostowym zapaleniu torebki stawowej.

Zgięcie do przodu w płaszczyźnie strzałkowej (unoszenie przednie)
Prawidłowy zakres ruchu wynosi 160-180°, ograniczenie ruchu może świadczyć o uszkodzeniu stożka rotatorów, chorobie zwyrodnieniowej, zarostowym zapaleniu torebki stawowej.

Odwodzenie w płaszczyźnie czołowej
Prawidłowy zakres wynosi 160-180°, jeżeli pacjent nie jest w stanie rozpocząć ruchu, to może toɇświadczyć o dodatnim teście zerowego odwiedzenia, uszkodzeniu stożka rotatorów lub osłabieniu mięśnia nadgrzebieniowego. Ruch wɇśrodkowym zakresie – 70-120° – może świadczyć o dodatnim objawie bolesnego łuku, ciasnocie podbarkowej lub rozerwaniu pierścienia rotatorów. Ból istniejący w końcowym zakresie ruchu może świadczyć o dysfunkcji w obrębie stawu barkowo- -obojczykowego.

Przywodzenie
Pacjent kładzie dłoń na przeciwległym barku, ból może świadczyć o dysfunkcji i zmianach zwyrodnieniowych stawu barkowo-obojczykowego.

Rotacja zewnętrzna
Zwiększona bierna rotacja zewnętrzna sugeruje uszkodzenie mięśnia podłopatkowego. Zmniejszona rotacja zewnętrzna może sugerować zwichnięcie tylne stawu ramiennego, zaawansowaną chorobę zwyrodnieniową lub zarostowe zapalenie torebki stawowej.

Rotacja wewnętrzna
Oceniana jest poprzez jak najwyższe położenie grzbietu dłoni na plecach. Normą jest dotknięcie grzbietową stroną palców dłoni segmentu Th7-Th9. Zaburzenia rotacji mogą wynikać z nieprawidłowego ustawienia łopatki względem żeber lub zaburzenia napięcia i długości mięśni.

Badanie torebki stawowej stawu ramienno-łopatkowego odbywa się głównie w oparciu o:

• badanie oporu końcowego poszczególnych zakresów ruchu (badanie elastyczności),
• badanie gry stawowej: trakcji, kompresji iɇślizgu.

W diagnostyce wykorzystuje się testy umożliwiające wykrycie niestabilności jedno- lub wielokierunkowej stawu.

Zwiększona wiotkość torebkowa i przesuwalność głowy kości ramiennej podczas wykonywania próby szuflady przedniej i tylnej, czyli ruchu translatorycznego (równoległego do dna panewki stawowej): terapeuta jedną dłonią stabilizuje obojczyk iɇłopatkę, drugą dłonią wykonuje ruch głową kości ramiennej w kierunku grzbietowym i brzusznym. Zwiększona ruchomość świadczy o niestabilności stawu.

Objaw rowka
Dolna szuflada, pacjent w pozycji siedzącej. Terapeuta jedną dłonią stabilizuje obojczyk iɇłopatkę, drugą dłonią wykonuje ruch głową kości ramiennej w kierunku doogonowym. Powstanie zagłębienia pomiędzy głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki świadczy o niestabilności.

Zapalenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia
Objawia się we wszystkich ruchach ramienia i charakteryzuje się bólem w momencie przesuwania się ścięgna w rowku międzyguzkowym. Naderwanie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia objawia się bólem w momencie napięcia mięśnia dwugłowego. W sytuacji zerwania ścięgna widoczne jest uwypuklenie w przebiegu mięśnia.

Ocena kaletki podbarkowej
Ból wzdłuż przedniej i bocznej strony ramienia powodujący osłabienie i sztywność mięśniową, bolesność palpacyjna poniżej wyrostka barkowego, ból w trakcie unoszenia ramienia powyżej 90°.

Test zerowego odwiedzenia
Pacjent jest w pozycji stojącej, kończyny górne zwisają wzdłuż ciała i badany stara się odwieść kończyny wbrew oporowi terapeuty. Osłabienie siły i ból sugerują uszkodzenie pierścienia rotatorów.

Uszkodzenie stożka rotatorów
Objawia się brakiem czynnego odwodzenia ramienia przy zachowanym odwodzeniu biernym, zanikiem mięśni nad- i podgrzebieniowego, osłabieniem siły mięśniowej.

Test ciasnoty ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego
Kończyna ustawiona jest w zgięciu w stawie ramiennym do kąta 90° i rotacji wewnętrznej. Ból ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego powstaje pod więzadłem barkowo-obojczykowym.

Test mięśnia nadgrzebieniowego
Kończyny górne pacjenta sąɇodwiedzione do kąta 90°, zgięte do przodu do kąta 30°, ustawione w rotacji wewnętrznej. Stawy łokciowe sąɇwyprostowane. Test jest pozytywny, gdy podczas odwiedzenia pojawia się ból, a pacjent nie jest w stanie utrzymać pozycji wbrew oporowi.

Test mięśnia podgrzebieniowego
Kończyny górne zgięte w stawach łokciowych do kąta 90°, łokcie nie przylegają bezpośrednio do ciała pacjenta. Pacjent próbuje wykonać ruch odwiedzenia wbrew oporowi. Pojawiający się ból może świadczyć o zmianach w obrębie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego.

Test mięśnia podłopatkowego
W teście dokonuje się oceny biernego zakresu ruchomości stawu barkowego, przy jednoczesnym zgięciu stawu łokciowego. Kolejnym elementem testu jest ułożenie kończyny górnej w rotacji wewnętrznej przy jednoczesnym zgięciu stawu łokciowego, grzbiet dłoni ułożony jest na plecach. Badany wykonuje ruch czynnej rotacji wewnętrznej wraz z oporem.

Test mięśnia obłego
Pacjent stoi z rozluźnionymi kończynami górnymi, w sytuacji przykurczu mięśniowego ramię ustawione w zwiększonej rotacji wewnętrznej, dłoń jest ustawiona ku tyłowi.

Test orientacyjny do oceny ruchomości stawu barkowego
Prosimy o założenie przez pacjenta ręki na kark, a potem na plecy. Ograniczenie któregoś ruchu lub ból podczas testu świadczy o schorzeniu stawu ramiennego.

Test podwichnięcia Jobe’a
Pacjent leży na plecach, badana kończyna odwiedziona jest pod kątem 90° i zrotowana na zewnątrz, również pod kątem 90°. Badający jedną rękę układa na tylnej powierzchni stawu ramiennego, drugą zaś chwyta przedramię. Następnie pociąga ku przodowi tylną część głowy kości ramiennej. Pojawiający się ból świadczy o niestabilności przedniej.

Test „obawy”
Pacjent leży na plecach, badana kończyna odwiedziona jest pod kątem 90° i znajduje się w pełnej rotacji zewnętrznej. Badający stara się zwiększyć rotację ramienia na zewnątrz. Obawa przed zwichnięciem stawu oraz ból sąɇobjawem niestabilności przedniej.

• mięśnia naramiennego, obłego mniejszego – możliwe uszkodzenie nerwu pachowego,
• odstawanie łopatki – możliwe uszkodzenie nerwu pachowego,
• mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego – uszkodzenie nerwu nadłopatkowego.

Opracowanie: Jan Szczegielniak, Henryk Racheniuk, Katarzyna Bogacz