Zapalenie rozcięgna podeszwowego ‒ jak skutecznie przeprowadzać zabiegi ultradźwiękami i pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT)

Zapalenie rozcięgna podeszwowego, zwane potocznie ostrogą piętową, jest jednostką chorobową, która dotyczy zarówno sportowców, jak i ludzi nieuprawiających sportu. Może być związana z nadmiernym obciążeniem kończyn dolnych i wieloma innymi czynnikami; w konsekwencji dotyka co dziesiątą osobę w populacji. Celem pracy jest wskazanie prawidłowych sposobów leczenia ostrogi piętowej, ze szczególnym uwzględnieniem terapii ultradźwiękami i fali uderzeniowej. W artykule można znaleźć informacje na temat przyczyn powstawania zapalenia rozcięgna podeszwowego oraz różnic w skuteczności fizjoterapii, jeśli wiedzę o schorzeniu zawęzimy do blizny powstałej na guzie piętowym – ostrogi piętowej. Artykuł prezentuje dotychczasową wiedzę na temat terapii ultradźwiękami i falą uderzeniową oraz ich działanie i sposób przeprowadzania zabiegów w zapaleniu rozcięgna podeszwowego.

Słowa kluczowe: zapalenie rozcięgna podeszwowego, ostroga piętowa, pozaustrojowa fala uderzeniowa (ESWT), leczenie ultradźwiękami

Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest częstym problemem, którego doświadcza co dziesiąta osoba w populacji. Rozcięgno jest strukturą łączącą guz kości piętowej z pięcioma palcami stóp, a jego funkcją jest prawidłowe wysklepienie łuku podłużnego stopy oraz amortyzacja podczas chodu i biegu. Rozcięgno podeszwowe jako końcowy element przeniesienia sił generowanych przez mięsień trójgłowy łydki na kość piętową i dalej na palce ulega częstym uszkodzeniom. Rozcięgno to jest pewnego rodzaju kontynuacją mięśnia trójgłowego łydki i ścięgna Achillesa, gdzie bloczkiem zmieniającym kierunek działania sił jest kość piętowa (1).

Powstały stan zapalny rozcięgna podeszwowego powoduje duże komplikacje podczas poruszania się. Czynnikami wywołującymi ból w okolicy guza piętowego mogą być: praca stojąca, nadwaga, nadmierne napięcie mięśni łydki, intensywne, wykonywane bez rozgrzewki i rozciągania mięśni stopy uprawianie sportu, nadmierna pronacja stopy, niedopasowane, niewygodne obuwie, płaskostopie podłużne, nieprawidłowe ustawienie tyłostopia, stopa wydrążona, zanik poduszki tłuszczowej. Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest powszechne u biegaczy, ale może również dotyczyć osób prowadzących siedzący tryb życia. Odpowiedni sposób leczenia w 80% poprawia stan pacjentów z tym schorzeniem w ciągu 12 miesięcy. Zapalenie rozcięgna podeszwowego jest głównie diagnozą kliniczną. Objawy to przeszywający, niepromieniujący ból pojawiający się z samego rana w proksymalnej, podeszwowej części stopy, który nasila się pod koniec dnia. Wyniki badania fizykalnego często ograniczają się do tkliwości palpacyjnej proksymalnego przyczepu powięzi podeszwowej w okolicy przednio-przyśrodkowej kości piętowej (2).

Blizna guza piętowego, czyli ostroga piętowa

Ostrogą piętową nazywamy przerost guza piętowego w postaci osteofitu, czyli narośli kostnej. Bliskość źródła minerałów, jakim jest przyczep kostny, guz piętowy, stanowi przyczynę mineralizacji blizny – ostrogi tworzącej się w procesie naprawczym po występujących uszkodzeniach. Ostroga piętowa jest zatem zmianą przeciążeniowo-zwyrodnieniową w obrębie kości piętowej i dochodzi do niej na skutek nakładania się na siebie mikrourazów. Powoduje ból i uniemożliwia wykonywanie codziennych czynności. Narośl kostna może występować na dolnej lub górnej części pięty. Dochodzi do niej na skutek nakładania się na siebie mikrourazów. Postać górna ostrogi piętowej jest zlokalizowana na górnej powierzchni kości piętowej i rozrasta się w kierunku ścięgna Achillesa. Postać dolna występuje na podeszwowej stronie pięty, na guzku przyśrodkowym, i jest dużo bardziej uciążliwa oraz częściej odnotowywana.

Ostroga piętowa z powstałym dziobem kostnym z reguły prowadzi do pojawienia się stanu zapalnego rozcięgna podeszwowego. W chwili, gdy dochodzi do zaplenia przyczepi rozcięgna podeszwowego, pojawia się ból w okolicy pięty, który jest interpretowany jako ból z powodu ostrogi piętowej, tymczasem w 95% przypadków jest to ból z powodu stanu zapalnego rozcięgna. W początkowej fazie schorzenia ostroga piętowa nie daje o sobie w ogóle znać, dopiero w następstwie zapalenia rozcięgna podeszwowego dominującym objawem jest bolesność pięty, która nasila się podczas stania na palcach, chodzenia boso, po schodach lub twardym podłożu. Przyczyn powstawania zmian w okolicy guza piętowego należy doszukiwać się w zmianach napięcia przyczepów mięśni, takich jak mięsień brzuchaty łydki i mięsień płaszczkowaty przyczepiających się do guza piętowego za pomocą ścięgna Achillesa (2, 3).

Które miejsca należy opracować w przypadku ostrogi piętowej

Zmiany wytwórcze w postaci osteofitów tworzą się w ciągu wielu miesięcy lub nawet lat. Pojawiający się ból stopy jest najczęściej spowodowany m.in. przez zwiększone napięcie rozcięgna podeszwowego stopy i mięśnia podudzia. Natomiast powszechnie uważa się, że przyczyną jest drażnienie tkanek miękkich przez ostrogę piętową. Powodem, dla którego nie sama ostroga piętowa jest przyczyną bólu, jest fakt, że przy obciążeniu rozcięgno podeszwowe napina się i jednocześnie oddala od strefy zmineralizowanej blizny (ostrogi) przyczepu ścięgna (1).

Ból pojawia się początkowo w okolicy pięty, głównie przy obciążaniu stopy. Po pewnym czasie pojawia się przy każdym obciążeniu, aż w końcu przechodzi w ból spoczynkowy. Pacjent z nieleczoną lub nieprawidłowo leczoną „ostrogą piętową” może wpaść w spiralę bólu z powodu powstających nowych napięć przenoszonych z mięśni tylnych podudzia na mięśnie miednicy, na więzadło krzyżowo-guzowe, a dalej na odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa. I odwrotnie, zmiany w obrębie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, tzw. bóle krzyża, mogą być również początkiem zmian napięć mięśni i ścięgien w okolicy guza piętowego.

Dlatego niezmiernie ważna jest świadomość fizjoterapeuty co do mechanizmu i miejsca powstawania schorzenia, popularnie zwanego ostrogą piętową. Tak często powtarzany błąd prowadzenia terapii, szczególnie ultradźwiękami, w okolicy tylko guza piętowego i ewentualnie przyczepu końcowego ścięgna Achillesa, nie powinien mieć miejsca. Takie postępowanie nie przyniesie pacjentowi żadnej ulgi, ponieważ przyczyna bólu i problem leżą gdzie indziej. Fatalnym błędem jest również przekonanie, że nakierowanie ultradźwięków na ostrogę piętową może doprowadzić do rozbicia i zniszczenia osteofitu.

Diagnostyka

W diagnostyce ostrogi piętowej na pierwszy plan wysuwa się badanie palpacyjne stopy, które pozwala stwierdzić, co i gdzie boli. Takie badanie powinno być poprzedzone rzetelnym wywiadem dotyczącym: czasu trwania dolegliwości, ich natężenia oraz początku ich wystąpienia, a także czynników zaostrzających bądź łagodzących ból. Następnie wykonuje się badanie RTG i badanie ultrasonograficzne, które jest rozsądnym i niedrogim narzędziem diagnostycznym dla pacjentów z bólem, który pomimo leczenia utrzymuje się dłużej niż trzy miesiące. Obrazowanie diagnostyczne jest rzadko potrzebne do wstępnego rozpoznania zapalenia rozcięgna podeszwowego. Stosowanie ultrasonografii i rezonansu magnetycznego jest zarezerwowane dla opornych przypadków lub w celu wykluczenia innej patologii pięty. Odkrycie zwiększonej grubości rozcięgna podeszwowego i nieprawidłowej tkanki sygnalizuje rozpoznanie zapalenia rozcięgna podeszwowego (2, 3).

Galeria