Zapalenie rozcięgna podeszwowego ‒ jak skutecznie przeprowadzać zabiegi ultradźwiękami i pozaustrojową falą uderzeniową (ESWT)

Leczenie ostrogi piętowej

Sposobów leczenia jest wiele, a łączenie metod przynosi zwykle lepsze efekty niż stosowanie tylko jednej czy dwóch. Prowadzenie fizjoterapii w miejscach będących przyczyną bólu i wiedza na temat etiologii zapalenia rozcięgna podeszwowego stanowią najskuteczniejszą metodę leczenia. Należy je rozpocząć od rozciągania powięzi podeszwowej, masażu lodem i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Wiele standardowych terapii, takich jak nocne szyny i ortezy, nie wykazało korzyści w porównaniu z placebo. Oporne zapalenie rozcięgna podeszwowego można leczyć za pomocą zastrzyków. W przypadku wyczerpania możliwości leczenia nieoperacyjnego u pacjentów, którzy nadal odczuwają ból ograniczający aktywność i funkcjonowanie, może być wymagana endoskopowa fasciotomia. Początkowo przez kilka tygodni można próbować zabiegów ukierunkowanych na pacjenta, obejmujących: odpoczynek, modyfikację aktywności, masaż lodem, doustne środki przeciwbólowe i techniki rozciągania. Jeśli ból pięty utrzymuje się przez dłuższy czas, można rozważyć zastrzyki z kortykosteroidów, jednak dobrze poprowadzona fizjoterapia jest zwykle skuteczna.

Pacjenci z ostrogą piętową są zwykle kierowani na zabiegi fizykoterapeutyczne. Wśród najczęściej wykonywanych zabiegów można wymienić ultradźwięki i falę uderzeniową. Uważa się, że fala uderzeniowa przynosi lepsze efekty leczenia niż ultradźwięki. Ponadto wśród pacjentów istnieje przekonanie, że zarówno ultradźwięki, jak i fala uderzeniowa mogą rozbić ostrogę piętową. Co jest prawdą, a co nie?

Czym jest fala uderzeniowa?

Fala uderzeniowa to fala mechaniczna, której ciśnienie rośnie od wartości ciśnienia otoczenia do około 100 MPa w czasie bardzo krótkim, bo poniżej 10 nanosekund, i niskiej częstotliwości do 25 Hz. Główną cechą fali jest gwałtowny wzrost ciśnienia powodujący szereg efektów w tkankach poddawanych terapii. Jej działanie sprawdza się w leczeniu takich schorzeń, jak: przewlekłe entezopatie, bóle pięty i rozcięgna podeszwowego stopy, ostrogi piętowe, schorzenia ścięgien Achillesa, zapalenie kaletek okołorzepkowych kolana, bóle mięśni i stawów biodrowych, zapalenie mięśni zginaczy i prostowników uda, zespoły bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, bóle i schorzenia kompleksu barkowego, łokieć golfisty tenisisty, wczesne stadia reumatoidalnego zapalenia stawów, zwapnienia zlokalizowane w obrębie tkanek miękkich i wiele innych (3, 4).

Efekty biologiczne wywołane działaniem fali uderzeniowej przypisuje się spowodowanej przez nią regeneracji tkanek. Następują: tworzenie nowych naczyń krwionośnych, zwłaszcza w obszarze ścięgien i mięśni, zwiększenie produkcji kolagenu, poprawa metabolizmu i mikrokrążenia, wspomaganie usuwania kwasu mlekowego z tkanek, rozpuszczanie zwapniałych fibroblastów. Działanie przeciwbólowe fali uderzeniowej następuje przez: zmniejszenie napięcia mięśni, niszczenie receptorów bólowych, miejscową poprawę krążenia, hiperstymulację receptorów czuciowych, w wyniku czego informacja o bólu nie dociera do wyższych pięter układu nerwowego.

Początki fali uderzeniowej i metodyka zabiegów

Jest to stosunkowo młoda metoda leczenia, gdyż jej pierwsze zastosowania miały miejsce około 30 lat temu. Początkowo używano jej w przypadku występujących u sportowców kontuzji, później znalazła zastosowanie w leczeniu różnego rodzaju schorzeń oraz w medycynie estetycznej (5). Jako jedną z najważniejszych zalet fali uderzeniowej podkreśla się jej niemal natychmiastowe działanie, a osiąganie zadowalających efektów już po 3-5 zabiegach (6).

Zabiegi wykonywane są 1-3 razy w tygodniu. Głowicę aparatu powinno się skierować dokładnie w miejsce chorobowo zmienione. Powierzchnia zabiegu powinna zostać ustalona wcześniej podczas badania pacjenta przez fizjoterapeutę, który powinien określić palpacyjnie miejsca największych napięć mięśni i ścięgien czy występowania punktów spustowych. Kolejne badanie diagnostyczne, bardzo istotne w celu rzetelnego wykonania zabiegu, to USG tkanek miękkich. Dostęp do tego typu badań jest utrudniony ze względu na czas oczekiwania na ich wykonanie w ramach ubezpieczenia czy też dodatkowy koszt związany z badaniem odpłatnym.

Dlatego też ustalenie dokładnego miejsca wykonania zabiegu opiera się najczęściej na doświadczeniu fizjoterapeuty. W niektórych aparatach występuje opcja głowicy ultrasonograficznej sprzęgniętej osiowo z kierunkiem oddziaływania fali uderzeniowej. Nie należy jednak przeceniać tego typu rozwiązań, gdyż badania pokazują, że zastosowanie fali uderzeniowej z naprowadzającą ultrasonografią do obszaru o większym zwapnieniu, jak np. w entezopatiach piętowych, nie zwiększa skuteczności działania. Dodatkowo jest to bardzo kosztowny aparat i nie łatwo dostępny w miejscach zajmujących się fizjoterapią (7).

Czas zabiegu falą uderzeniową jest ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta. Zależy on od: problemu, który zgłasza pacjent, zaawansowania schorzenia, urazu, pola powierzchni leczonej, liczby i częstotliwości podania impulsów fali. Zwykle na obszar zmieniony chorobowo podaje się od 1500 do 3000 impulsów z częstotliwością 10-25 razy na sekundę, a czas jest wypadkową podania liczby impulsów z ich częstotliwością. Ciało pacjenta przed zabiegiem powinno być pokryte żelem, który ma za zadanie sprzęgać głowicę z ciałem pacjenta i nie dopuszczać do strat energii.

Czy mogą wystąpić efekty uboczne związane z falą uderzeniową?

Niestety mogą. Jednym z nich jest zwiększenie bólu już podczas zabiegu czy po jego zakończeniu. Kolejne to: opuchlizny, krwiaki, uczucie zmęczenia pojawiające się po każdym wykonanym zabiegu. W takich przypadkach zabiegi nie powinny być dalej kontynuowane. Efekty uboczne mogą wystąpić również na skutek nieprawidłowego określenia miejsca zabiegowego, a tym samym wpływania na struktury, które pobudzane mogą wpłynąć na powstawanie dodatkowych napięć i bólu we właściwym, zmienionym chorobowo miejscu.

Zabiegi z użyciem ultradźwięków

Ultradźwięki są stosowane w fizykoterapii od ponad 70 lat. Można by więc przypuszczać, że wiemy już wszystko na temat ich działania w tkankach, rozchodzenia się, ilości pochłoniętej energii podczas wykonywania zabiegu. Niestety, ze względu na brak odpowiednich przyrządów pomiarowych, które określałyby dokładnie zakres działania ultradźwięków, ich wpływ na tkanki podczas wykonaniu zabiegu i zaraz po nim możemy opierać się na: ocenie ich działania, analizie właściwości fizycznych oraz subiektywnych odczuciach pacjentów po wykonanych zabiegach (8).

Czym są ultradźwięki i jak powinny być wykonywane?

To fale o częstotliwości powyżej słyszalności ucha ludzkiego, czyli większej niż 20 kHz. Dziś najczęściej wykorzystuje się w fizykoterapii energię ultradźwięków z częstotliwością 1 MHz i 3 MHz. Fala ultradźwiękowa ma pewne właściwości fizyczne, o których terapeuta wykonujący zabieg powinien pamiętać, by z jednej strony dobrze wykonać zabieg, a z drugiej nie zaszkodzić pacjentowi. Ultradźwięki mogą ulegać odbiciu, absorpcji, załamaniu, a zabieg powinien być tak poprowadzony, by jak największa energia fali ultradźwiękowej była zabsorbowana przez tkanki.  Żel, maść lecznicza, parafina to substancje, które zapobiegają odbiciu fali od powierzchni ciała pacjenta podczas zabiegu. Tym samym dają większą szansę na pochłonięcie właściwej porcji energii.

Terapeuta wykonujący zabieg powinien unikać zatrzymywania głowicy ultradźwiękowej w jednym miejscu, w ten sposób unika się nakładania energii ultradźwięków powstawania fali stojącej, która może być przyczyną uszkodzenia tkanki. Ponadto fala stojąca może powstawać na tzw. granicy ośrodków, czyli przejścia mięśnia w ścięgno, kości w okostną, co może być przyczyną generowania bólu u pacjenta.

Z powodu różnych obostrzeń, konieczności zachowania zasad metodyki wykonania zabiegu, zupełnym błędem w sztuce jest przekazywania głowicy pacjentowi, by sobie sam wykonał zabieg. Parametry zabiegu, takie jak: moc ultradźwięków, częstotliwość oraz czas zabiegu, powinny być ustalone zawsze indywidualnie dla każdego pacjenta. Szczególnie czas zabiegu powinien być tym dłuższy, im większa jest powierzchnia, na którą działamy falą ultradźwiękową.

Czas zabiegów ultradźwiękowych w przypadku zapalenia rozcięgna podeszwowego powinien wynosić od co najmniej 10 min do nawet 45 min, jeśli pole naszego działania będzie dotyczyło, oprócz części podeszwowej stopy i okolicy ścięgna Achillesa, miejsc napięć przenoszonych z mięśni tylnych podudzia na mięśnie miednicy, na więzadło krzyżowo-guzowe, a dalej na odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa. Długi czas zabiegu, ponad 30 min, powinien być przestrzegany w sytuacji dużych powierzchni zabiegowych, a to zdecydowanie dotyczy terapii schorzenia popularnie zwanego ostrogą piętową. Pacjent na zabiegi może być skierowany bez dodatkowych badań diagnostycznych, takich jak USG tkanek miękkich czy RTG. Miejsce leczenia bywa najczęściej ustalane na podstawie zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości i, co należy szczególnie podkreślić, wiedzy terapeuty na temat schorzenia (8, 9).

Galeria