Zastosowanie powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej w leczeniu dystonii szyjnej

Dyskusja

Dystonię szyjną zaliczamy do dyskinez, tzw. zaburzeń ruchowych (movement disorders). Po chorobie Parkinsona i drżeniu, dystonia jest trzecim co do częstości występowania schorzeniem w tej grupie. Charakteryzuje się ona nieprawidłowym ułożeniem głowy, spowodowanym ciągłymi skurczami mięśni szyi, które często ograniczają chorego w codziennym życiu, a zwłaszcza przy prowadzeniu auta czy czytaniu.

Dystonia szyjna najczęściej obejmuje takie mięśnie, jak: mięsień płatowy głowy, mięśnie pochyłe, kapturowy po stronie skrętu oraz mostkowo-obojczykowo-sutkowy po stronie przeciwnej (10).

W prezentowanym opisie przypadku 63-letniego mężczyzny z dystonią szyjną prawostronną wykorzystano powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną (rTMS). Wcześniej pacjent objęty był leczeniem farmakologicznym oraz iniekcjami z toksyny botulinowej, lecz efekty leczenia były znikome i utrzymywały się przez krótki czas. Zastosowanie leczenia rTMS przyniosło poprawę stanu klinicznego pacjenta. Warto zauważyć, że metoda powtarzalnej przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, dzięki swoim działaniom hamującym pewne ośrodki w mózgu, spowodowała zmniejszenie napięcie mięśni szyi objętych dystonią. Potwierdzenie otrzymanych wyników podkreślają również autorzy Allam N. i wsp., którzy wykonali 5 zabiegów rTMS u pacjenta z dystonią szyjną, uzyskując 50-proc. poprawę utrzymującą się przez 4 miesiące. Warunkiem było ułożenie cewki w kształcie ósemki w okolicy kory przedruchowej oraz zastosowanie częstotliwości 1 Hz (11).

Również retrospektywne badania przeprowadzone przez Pirio Richardson S. i wsp. w grupie 8 badanych udowodniły, że odpowiednie ułożenie cewki nad korą przedczołową korzystnie wpłynęło na zmniejszenie napięcia mięśniowego w dystonii szyjnej. Wszyscy badani byli po iniekcji z toksyny botulinowej (8 tygodni wcześniej) następnie wykonano rTMS. Tylko u jednego badanego wystąpiło pogorszenie, natomiast u pozostałych zaobserwowano znaczną poprawę (12).

Wnioski

Zastosowanie rTMS w leczeniu dystonii szyjnej jest nadal w okresie badawczym. Można wnioskować, że w przypadku tego schorzenia podczas zabiegu następuje przeorganizowanie połączeń neuronowych w mózgu. Powoduje to zmniejszenie napięcia mięśniowego charakterystycznego dla dystonii szyjnej. Zaleca się stosowanie częstotliwości 1 Hz i zmniejszanie jej wraz z zabiegami. Niestety, nie jest do końca poznana korzystna lokalizacja przystawienia cewki podczas zabiegu. Część autorów podaje korę przedczołową, inni korę przed­ruchową, a najnowsze badania wskazują na lewą tylną skorupę boczną jako właściwe miejsce zabiegu. Wiadomo natomiast, że zabieg rTMS jest niebolesny i działa korzystnie u pacjentów z dystonią szyjną. Jest też nową metodą leczenia w przypadku pacjentów opornych na iniekcje z toksyny botulinowej. 

Ze względu na jednostkowy materiał badawczy wskazana jest kontynuacja badań w większym zakresie, po których można będzie przedstawić szersze opracowanie problemu. 

Schemat działania biologicznego, jakie zachodzi podczas rTMS (8)

1. Stymulator magnetyczny generuje przepływ silnego prądu w cewce stymulującej.
2. Przepływ prądu elektrycznego w cewce powoduje wygenerowanie zmiennego impulsowego pola magnetycznego.
3. Impulsy pola magnetycznego są w stanie przeniknąć struktury głowy na 3-6 cm od cewki, siła pobudzenia jest zależna od szybkości narastania pola magnetycznego po czasie.
4. Pole magnetyczne indukuje w tkance mózgu pole elektryczne, które powoduje w tkance mózgu wytworzenie tzw. prądów wirowych – mogących pobudzić neurony.
5. Rozładowany ładunek elektryczny odpowiedzialny jest za ujawnienie się efektów: 
   • fizjologicznych (MEP, EEG, LTP, LTD, plastyczność),
   • biochemicznych (zmiana stężenia neuroprzekaźników, zmiana gęstości i powinowactwa receptorów, wyrzut czynników neurotropowych, zmiana stężenia hormonów),
   • hemodynamicznych i metabolicznych (PET, fMRI, NIRS, SPECT),
   • genetycznych (ekspresja genów, czynniki transkrypcyjne),
   • behawioralnych, poznawczych, afektywnych i klinicznych.

Grupa pacjentów, na których można stosować metody opisane w artykule

Pacjent w kwiecie wieku (dorosły), u którego występują schorzenia neurologiczne oraz psychiatryczne: choroba Parkinsona, choroba Alzhaimera, stany poudarowe, stwardnienie rozsiane, migrena, dystonia, depresja.

Zastosowany program rehabilitacji

Do stymulacji użyto cewkę aparatu o kształcie ósemki, którą ustawiano na podstawowym polu ruchowym – naprzemiennie raz nad prawą, raz nad lewą półkulą mózgu, w zależności od dnia zabiegu. Podczas terapii stosowano częstotliwość 1 Hz. Każdy zabieg trwał 30 minut.

Współpraca z innymi specjalistami

W zależności od jednostki chorobowej wskazana współpraca z neurologiem bądź psychiatrą.

Wskazania i porady

Nie stwierdza się powikłań, jedynie możliwość wystąpienia działań niepożądanych po zabiegu, takich jak: niespecyficzne dolegliwości bólowe skóry głowy w trakcie stymulacji, bóle głowy po zabiegu, zaburzenia snu, uczucie zmęczenia, mioklonie w obrębie twarzy, nudności oraz objawy grypopodobne.

Przeciwskazaniami są implanty metalowe i padaczka.

Zastosowanie metody

Neurologia i psychiatria.

Piśmiennictwo

1. https://www.dystonia-foundation.org.
2. Shajahan P., Glabus M., Steele J. et al.: Left dorso-lateral repetitive transcranial magnetic stimulation affects cortical excitability and functional connectivity, but does not impair cognition in major depression. „Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry”, 2002, 26, 945-954.
3. Shalini N., Wei Z., Rogers W. et al.: Concurrent TMS to the primary motor cortex augments slow motor learning. „NeuroImage”, 2014, 85, 971-984.
4. Jalinous R.: Technical and practical aspects of magnetic nerve stimulation. „J Clin Neurophysiol”, 1991, 8, 10-25.
5. Greenberg B.D., George M.S., Martin J.D. et al.: Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. „Am J Psychiatry”, 1997, 154, 867-869.
6. Rau A., Großheinrich N., Palm U. et al.: Transcranial and Deep Brain Stimulation Approaches as Treatment for Depression. „Clinical EEG and Neuroscience”, 2007, 38, 105-15.
7. Shalini N., Wei Z., Rogers W. et al.: Concurrent TMS to the primary motor cortex augments slow motor learning. „NeuroImage”, 2014, 85, 971-984.
8. Zyss T.: Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna: w poszukiwaniu nowej metody leczenia depresji. Biblioteka Elmiko, Kraków 2012.
9. Post A., Keck M.: Transcranial magnetic stimulation as a therapeutic tool in psychiatry: what do we know about the neurobiological mechanisms? „Journal of Psychiatric Research”, 2001, 35, 193-215.
10. Domżał T.M.: Neurotoksyna botulinowa w praktyce lekarskiej. Czelej Sp. z o.o., Lublin 2009.
11. Allam N., Brasil-Neto J.P., Brandao P., Weiler F., Barros Filho J., Tomaz C.: Relief of primary cervical dystonia symptoms by low frequency transcranial magnetic stimulation of the premotor cortex: case report. „Arq Neuropsiquiatr”, 2007, 65, 697-699.
12. Pirio Richardson S., Tinaz S., Chen R.: Repetitive transcranial magnetic stimulation in cervical dystonia: effect of site and repetition in a randomized pilot trial. „PLoS One”, 2015, 10 (4): e0124937.

mgr Agata Kryszak¹, prof. dr hab. Zbigniew Czernicki², mgr Damian Wiśniewski³, dr n. med. Żanna Pastuszak⁴ 
1 Szpital Bielański – Zakład Fizykoterapii i Rehabilitacji
2 Warszawski Uniwersytet Medyczny
3 SZPZLO Targówek
4 Pracownia EMG/rTMS

Galeria

Zobacz więcej