Dostosowanie metod fizjoterapii do dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta w rehabilitacji na wczesnym etapie po udarze mózgu – opis przypadku

Streszczenie: Artykuł przedstawia przypadek pacjenta z dynamicznie pogarszającym się obrazem klinicznym, spowodowanym nakładającymi się na siebie udarem niedokrwiennym i procesem rozrostowym. Terapia, oparta głównie na metodzie PNF i metodach pracy manualnej, wymagała elastycznego podejścia i ścisłej współpracy interdyscyplinarnej. Przedstawiono trudności w ustalaniu celów terapeutycznych przy niepełnych danych diagnostycznych.

Słowa kluczowe: udar mózgu, neurologia, fizjoterapia

Podejście terapeutyczne do zagadnienia udaru mózgu znacząco zmieniało się na przestrzeni lat. Do lat 50. XX wieku fizjoterapia neurologiczna nie była wyodrębnioną specjalizacją. Początkowo nacisk kładziony był na kompensację ze strony pośrednio zajętej, która miała przejąć większość funkcji ruchowych. Podejście to prowadziło do budowania spastyczności i powstawania przykurczów mięśni. Druga połowa XX wieku przyniosła rozwój teorii neurofizjologicznych (np. małżeństwo Bobath, Sherrington, Kabat, Brunnstrom), na podstawie których powstały metody fizjoterapeutyczne wykorzystywane i rozwijane do dzisiaj (1). Całkowicie zmieniło się podejście do aktywizacji pacjenta – obecnie główny nacisk kładzie się na możliwie największe podniesienie niezależności funkcjonalnej przy wykorzystaniu zjawiska neuroplastyczności.

Pacjent po udarze mózgu zawsze stanowi swego rodzaju wyzwanie dla fizjoterapeuty ze względu na występowanie wielu objawów neurologicznych z różnym ich nasileniem, jak również często występujący aspekt wielochorobowości wymagającej wzięcia pod uwagę dodatkowych uwarunkowań z nią związanych. Oprócz różnego stopnia deficytów ruchowych, wynikających z przejściowego bądź trwałego zaburzenia działania struktur ośrodkowego układu nerwowego, na proces fizjoterapii niejednokrotnie dodatkowo wpływają zaburzenia regulacji i funkcjonowania układów krwionośnego, oddechowego czy trawiennego. Często występujące zaburzenia poznawcze i wahania nastroju utrudniają prowadzenie procesu usprawniania (2, 3).

W artykule przedstawiono przypadek pacjenta po udarze mózgu, u którego stopień nasilenia objawów i dynamika ich zmian stanowiły szczególne wyzwanie w prowadzeniu procesu leczenia, w którym diagnostyka fizjoterapeutyczna i terapia przebiegały równolegle, wzajemnie się przenikając i uzupełniając, co prowadziło do ciągłej, elastycznej zmiany celów terapii i metod diagnostycznych używanych przez zespół terapeutyczny.

Przedstawiony opis przypadku jest również przykładem na to, jak ścisła winna być współpraca w interdyscyplinarnym zespole oddziału neurologicznego, by prawidłowo ukierunkować proces diagnostyczno-terapeutyczny i adekwatnie reagować na progresję występujących objawów.

Opis przypadku

Terapią objęto 64-letniego pacjenta przyjętego na oddział neurologiczny z powodu postępującego osłabienia kończyn dolnych. W wywiadzie ok. 20 lat wcześniej wykonany przeszczep szpiku kostnego z powodu białaczki. Przy przyjęciu pacjent przytomny, w logicznym kontakcie słownym, zorientowany co do miejsca i czasu. W badaniu neurologicznym stwierdzono cechy afazji czuciowo-ruchowej nieznacznego stopnia, brak objawów ze strony nerwów czaszkowych, brak ataksji i objawów oponowych. Stwierdzono niedowład kończyn dolnych ze zwiększonym napięciem mięśniowym, brak zaburzeń czucia, wygórowane odruchy głębokie z kończyn dolnych.

W czasie prób pionizacji pacjent upadał.

W czasie hospitalizacji doszło do nasilenia niedowładu spastycznego kończyn dolnych do stopnia znacznego, jak i do pojawienia się niedowładu spastycznego w obrębie kończyny górnej prawej.

Oprócz standardowych badań ogólnych (morfologia, echo serca, Holter) wykonano: RTG klatki piersiowej, stawów biodrowych, odcinka lędźwiowego, tomograf komputerowy głowy (2x), angio-TK tętnic płucnych, MR głowy z kontrastem, USG tętnic szyjnych. Badanie rezonansu magnetycznego wykazało obecność zmiany, prawdopodobnie o charakterze oponiaka w obrębie lewej okolicy czołowo-skroniowej, o rozmiarach 69 mm x 48 mm x 66 mm. Zmiana powodowała ucisk na: płat czołowy, skroniowy, jądra podkorowe lewej półkuli mózgu oraz lewą komorę mózgu, powodując równocześnie przemieszczenie linii środkowej o około 8 mm w stronę prawą. W korze mózgowej płatów ciemieniowych zobrazowano ogniska o wielkości 6 cm x 2 cm po stronie lewej i 7,5 cm x 2 cm po stronie prawej, odpowiadające świeżym zmianom niedokrwiennym mózgu. Pacjent został zakwalifikowany do odroczonego leczenia neurochirurgicznego ze względu na świeże ogniska niedokrwienia.

Galeria