Postępowanie fizjoterapeutyczne w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyny górnej po mastektomii – opis przypadku

Cel pracy

Celem pracy było przedstawienie postępowania fizjoterapeutycznego przeciwobrzękowego u 69-letniej pacjentki po amputacji prawej piersi sposobem Maddena i jego wpływu na wielkość obrzęku limfatycznego, ruchomość, siłę chwytu oraz funkcję kończyny górnej.

Opis Przypadku

W terapii wzięła udział kobieta lat 69, wzrost: 158 cm, waga: 90 kg, pracująca w biurze przy komputerze średnio 8 h dziennie. W II kwartale 2017 roku zdiagnozowano u niej obustronnego raka piersi, którego leczono z początku chemioterapią, a następnie zdecydowano się na leczenie operacyjne: amputację prawej piersi sposobem Maddena oraz wycięcie kwadrantu lewej piersi wraz z węzłem wartowniczym chłonnym lewej pachy. W grudniu 2017 r. u pacjentki zastosowano radioterapię jako leczenie uzupełniające. Po około roku od zastosowanego leczenia rozpoznano u pacjentki obrzęk II stopnia. W lutym 2021 r. zgłosiła się na wizytę fizjoterapeutyczną z powodu zwiększenia się obrzęku limfatycznego kończyny górnej prawej. Po udzieleniu pacjentce wszelkich informacji dotyczących zakresu i przebiegu badania i terapii, została przez nią podpisana zgoda na udział w badaniu oraz terapii. U pacjentki w pierwszym i ostatnim dniu terapii przeprowadzono:

1. Pomiar obwodu kończyny górnej prawej za pomocą taśmy centymetrowej na następujących poziomach:
   • Poziom 1 – ramię na wysokości dołu pachowego,
   • Poziom 2 – ramię w najszerszym miejscu (5 cm poniżej guzka większego kości ramiennej, odległość została ustalona na pierwszej terapii),
   • Poziom 3 – przedramię w najszerszym miejscu (4 cm poniżej linii wewnętrznej stawu łokciowego, odległość została ustalona na pierwszej terapii),
   • Poziom 4 – przez staw promieniowo-nadgarstkowy,
   • Poziom 5 – na wysokości stawów śródręczno-paliczkowych II-V.
2. Pomiar zakresu ruchu kończyny górnej prawej metodą goniometryczną w stawie ramiennym. Pomiar wykonywano zgodnie z ogólną przyjętą metodologią, a za poprawne pomiary kątowe systemem SFTR (Sagittal, Frontal, Transverse, Rotation) przyjęto normy zgodne z ISOM (International Standard Ortopaedic Measurement).
3. Pomiar siły mięśniowej chwytu cylindrycznego ręki prawej za pomocą dynamometru ręcznego CHARDER MG4800, wykonano w pozycji siedzącej na taborecie z ramieniem przywiedzionym wzdłuż tułowia, stawem łokciowym zgiętym do kąta 90° oraz z przedramieniem ustawionym w pozycji neutralnej.
4. Funkcjonalność kończyny górnej prawej została oceniona kwestionariuszem DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), a wynik został zaokrąglony do 0,1. Kwestionariusz DASH składa się z 30 pytań dotyczących czynności dnia codziennego, aktywności fizycznych i seksualnych, życia społecznego, nasilenia objawów choroby oraz snu. Każde pytanie jest oceniane w skali 1-5 punktów, gdzie 1 – nie sprawia mi trudności, a 5 – nie byłem/-am w stanie tego zrobić. Wskaźnik DASH wylicza się na podstawie specjalnego wzoru. Im wyższy jest uzyskany wskaźnik DASH u pacjenta, tym większa jest niepełnosprawność kończyny górnej (9).

Opis postępowania fizjoterapeutycznego

U pacjentki stosowano terapię przeciwobrzękową przez kolejne 4 tygodnie, 3 dni w tygodniu (poniedziałki, środy, piątki) po około 2 h 15 min. W skład zastosowanej terapii kończyny górnej prawej wchodziło: 45 min pneumatycznego drenażu limfatycznego kończyny górnej, 45 minut manualnego drenażu limfatycznego oraz 45 min kinezyterapii z przerwami na odpoczynek (o ich obecności i długości decydowała pacjentka według odczucia zmęczenia). Masaż pneumatyczny był wykonywany przy użyciu aparatu do masażu uciskowego sekwencyjnego MK 400L firmy Daesung. W pierwszym dniu zastosowano początkowo ciśnienie 55 mmHg, które w kolejnych dniach terapii stopniowo zwiększano według odczuć pacjentki. W ostatnim tygodniu terapii ciśnienie w mankiecie wynosiło 80 mmHg. Masaż limfatyczny manualny był wykonywany przy zastosowaniu czterech podstawowych chwytów: stałe ruchy okrężne, chwyt obrotowy, chwyt pompujący oraz chwyt czerpiący zgodnie z metodyką wykonywania drenażu limfatycznego. W zakresie kinezyterapii wykonywano ćwiczenia: czynne wolne, czynne wolne z oporem i rozciągające z wykorzystaniem przyborów, tj.: hantle o obciążeniu 1 lub 1,5 kg, taśma Thera-Band zielona oraz duża piłka gimnastyczna (tab. 1; fot. 1-11). Ćwiczenia były wykonywane przez pacjentkę z założonym rękawem uciskowym.

Wyniki

Po kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, stosowanej co drugi dzień przez 4 tygodnie, zaobserwowano zmniejszenie obrzęku limfatycznego kończyny górnej, zwłaszcza w obwodzie ramienia (tab. 2).

Dodatkowo znacząco zwiększył się zakres ruchomości stawu ramiennego i siła chwytu prawej ręki, co razem ze zmniejszeniem obrzęku limfatycznego przełożyło się na poprawę funkcjonalności kończyny górnej. Potwierdza to niższy wynik uzyskany w kwestionariuszu DASH (tab. 3).

Galeria

Zobacz więcej