Postępowanie fizjoterapeutyczne w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyny górnej po mastektomii – opis przypadku

Obrzęk limfatyczny jest najczęstszym powikłaniem późnym u kobiet po mastektomii. Jego przyczyną jest uszkodzenie układu limfatycznego w trakcie zabiegu operacyjnego, który prowadzi do zastoju limfy. W wyniku obrzęku dochodzi często do ograniczenia sprawności funkcjonalnej kończyny górnej, co wpływa na pogorszenie jakości życia.

Celem pracy było przedstawienie postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu obrzęku limfatycznego i jego wpływu na zmniejszenie obrzęku, ruchomość, siłę chwytu oraz funkcję kończyny górnej.

W pracy została przedstawiona terapia 69-letniej pacjentki po obustronnym operacyjnym leczeniu nowotworu piersi, u której rozpoznano obrzęk limfatyczny kończyny górnej prawej II stopnia po roku od zabiegu. W ramach fizjoterapii pacjentki zastosowano pneumatyczny i manualny drenaż limfatyczny oraz ćwiczenia kończyn górnych. Terapia odbywała się 3 razy w tygodniu – przez okres 4 tygodni. Przed zakończeniem cyklu terapeutycznego i po nim wykonano pomiar: obwodów kończyny górnej, zakresu ruchu stawu ramiennego metodą goniometryczną, siły chwytu przy użyciu dynamometru oraz dokonywano oceny sprawności funkcjonalnej kończyny górnej kwestionariuszem DASH.

Wyniki: U pacjentki zaobserwowano zmniejszenie obrzęku kończyny górnej, przede wszystkim w obwodzie ramienia, oraz poprawę zakresu ruchomości, siły chwytu i funkcji kończyny górnej.

Wnioski: Przedstawiony opis przypadku dowodzi skuteczności stosowania terapii przeciwobrzękowej w celu zmniejszenia obrzęku limfatycznego po mastektomii. Przedstawione postępowanie fizjoterapeutyczne poprawiło badane parametry u pacjentki.

Słowa kluczowe: obrzęk limfatyczny, mastektomia, fizjoterapia

Obrzęk limfatyczny uznawany jest za chorobę, kiedy dochodzi do przewlekłego gromadzenia się płynu limfatycznego w danym obszarze organizmu. Jego nadmiar może spowodować zmiany skórne i tkankowe. Etiologicznie można wyróżnić obrzęk limfatyczny pierwotny (w wyniku choroby wrodzonej lub nabytej, najczęściej wywołany przez mutację genetyczną prowadzącą do złego rozwoju układu limfatycznego, np. zespół Klippla-Trénaunaya-Webera) i wtórny (po urazie, operacji, chorobach, które prowadzą do niedrożności układu limfatycznego, np. nowotwory złośliwe, filarioza). W obrzęku limfatycznym można wyróżnić cztery stadia: ukryte (stadium 0), odwracalne (stadium 1), nieodwracalne (stadium 2), elephantiasis, tzw. słoniowaciznę (stadium 3) (1-3).

Nowotwory znajdują się na drugim miejscu listy przyczyn zgonów na świecie. Według raportu OECD z 2021 r. rak piersi jest drugim rodzajem raka co do zapadalności oraz drugą najczęstsza przyczyną śmierci z powodu raka u kobiet w Polsce (4). Obrzęk limfatyczny jest najczęstszym powikłaniem późnym u kobiet po mastektomii. Jego przyczyną jest uszkodzenie układu limfatycznego w trakcie zabiegu operacyjnego, który prowadzi do zastoju limfy. Zachorowalność na obrzęk limfatyczny u kobiet leczonych z powodu raka piersi występuje u ok. 30-50% przypadków. Za czynniki ryzyka rozwoju obrzęku limfatycznego po mastektomii uważa się m.in.: powikłania pooperacyjne (np. zakażenie rany, tkanka bliznowata w okolicy operowanej), liczbę usuniętych węzłów chłonnych (> 15) oraz powikłania po radioterapii uzupełniającej (w obrębie klatki piersiowej i dołu pachowego) (2, 3).

Po zabiegu mastektomii dochodzi do ważnych zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym, nie tylko strony operowanej, ale również nieoperowanej. Przede wszystkim zmienia się ustawienie spoczynkowe łopatki i jej kąt nachylenia na klatce piersiowej, w wyniku czego pojawiają się zmiany w stawach współtworzących staw barkowy. Doniesienia naukowe wykazują zwiększone ryzyko wystąpienia ciasnoty podbarkowej lub choroby stożka rotatorów u pacjentek po mastektomii. Dodatkowo u tych osób do 6 lat od zabiegu zauważane są zaburzony rytm ramienno-łopatkowy oraz utrata siły mięśniowej obręczy barkowej, co przekłada się na utratę funkcji kończyny górnej (5). Wystąpienie obrzęku limfatycznego z powyższymi zmianami dodatkowo pogłębia dysfunkcję kończyny górnej poprzez pojawienie się bólu, ucisku i ciężkości kończyny (1, 5-7).

Tendencja obrzęku limfatycznego do rozwoju wraz z procesami włóknienia tkanek powoduje ograniczenie funkcjonalności kończyny górnej oraz problemy psychologiczne, przekładające się na życie społeczne i jakość życia (1, 5, 7). Od momentu wykonania zabiegu mastektomii nie da się określić czasu, kiedy obrzęk limfatyczny może się rozwinąć. Według doniesień literatury może pojawić się między 12. a 30., a w niektórych przypadkach nawet 60 miesięcy po operacji (2, 3, 7, 8). W związku z powyższym terapię przeciwobrzękową powinno rozpoczynać się najszybciej jak to możliwe, bez względu na to, czy obrzęk limfatyczny już jest obecny, czy nie.

Można wyróżnić dwa główne cele terapeutyczne zastosowania fizjoterapii po mastektomii. Pierwszy z nich to zmniejszenie obrzęku kończyny poprzez zmniejszenie ilości chłonki w przestrzeni śródmiąższowej. Natomiast drugi to utrzymanie efektu fizjoterapii tak długo jak to możliwe. Według aktualnych doniesień literatury w celu uzyskania powyższych celów fizjoterapii, najskuteczniejszą terapią zmniejszającą obrzęk jest kompleksowa terapia przeciwobrzękowa (KTP), na którą składa się: drenaż limfatyczny (manualny, pneumatyczny), kompresoterapia (terapia uciskowa przy użyciu bandaży lub pończoch), ćwiczenia (ukierunkowane na mięsień dwugłowy ramienia dla obrzęku kończyny górnej w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi), właściwa pielęgnacja skóry i edukacja pacjenta (1-3, 5-8). Powyższą terapię można wspomagać innymi metodami terapeutycznymi takimi jak: kinesiotaping, elektrostymulacja, terapia tlenem hiperbarycznym, Nordic Walking, ćwiczenia w wodzie, masaż wirowy, laseroterapia, fala uderzeniowa, dobierając je pod stadium obrzęku (2, 6, 8).

Galeria

Zobacz więcej