Postępowanie fizjoterapeutyczne w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyny górnej po mastektomii – opis przypadku

Dyskusja

W wielu publikacjach zwracano uwagę na wystąpienie obrzęku limfatycznego po mastektomii wraz ze zmniejszonym zakresem ruchu, siłą mięśniową i ograniczoną funkcją kończyny górnej (1, 6, 8). Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa odgrywa bardzo dużą rolę w postępowaniu leczniczym pacjentów ze zdiagnozowanym nowotworem piersi. Powyższa terapia nie tylko zapobiega możliwym powikłaniom leczenia onkologicznego (mniejsza wydolność fizyczna, obrzęki, stany zapalne), ale przyczynia się do poprawy funkcjonalności kończyny górnej oraz jakości życia w kontekście społecznym i zawodowym (1, 7).

W aktualnych doniesieniach można znaleźć wiele badań na temat kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, których celem jest weryfikacja jej skuteczności, jak i wskazanie jej składowych, które przynoszą największe postępy w fizjoterapii. Dzięki nim opracowywane są wytyczne dla terapii przeciwobrzękowej dla pacjentów po mastektomii, które mogą nieznacznie różnić się w poszczególnych krajach np. pod względem długości czasu trwania pneumatycznego drenażu limfatycznego. Niezmienne jest to, że kompleksowa terapia przeciwobrzękowa powinna składać się z: pneumatycznego drenażu limfatycznego, manualnego drenażu limfatycznego, terapii uciskowej (kompresjoterapia/bandażowanie) oraz edukacji pacjenta. Właśnie te zabiegi są rekomendowane do wykonania na podstawie silnych dowodów naukowych i powinny być wdrożone najszybciej jak to możliwe po zabiegu (2, 3, 10).

Analizując historię choroby opisywanego przypadku, można stwierdzić, że wdrożenie rehabilitacji przeciwobrzękowej po zabiegu mastektomii spowodowało poprawę stanu funkcjonalnego i jakości życia pacjentki. Zastosowanie fizjoterapii we wczesnej fazie po zabiegu istotnie zmniejszyło ryzyko pojawienia się skutków ubocznych leczenia operacyjnego. Michopoulos i wsp. w swoich badaniach wykazali, że zastosowanie KTP w ciągu pierwszego roku od zabiegu znacząco zmniejszyło obrzęk limfatyczny kończyny górnej u pacjentek z nowotworem piersi (1). U pacjentki leczenie obrzęku rozpoczęło się późno, ponieważ obrzęk nie wystąpił w krótkim czasie od zabiegu, a sama pacjentka nie stosowała żadnych zaleceń, by mu zapobiec. Konsekwencją braku odpowiedniej edukacji pacjentki w zakresie powikłań i kompleksowej terapii przeciwobrzękowej po zabiegu był późniejszy obrzęk limfatyczny stopnia drugiego, po roku od zabiegu. W związku z powyższym zasadne jest, aby u pacjentek po mastektomii wprowadzić edukację w ramach profilaktyki przeciwobrzękowej bezpośrednio po zabiegu operacyjnym. Shiang-Ru i wsp. przeprowadzili badanie, które dowodzi, że sama edukacja pacjentów pooperacyjnym leczeniu raka znacząco przyczynia się do zapobiegnięcia wystąpienia obrzęku limfatycznego, a w połączeniu z fizjoterapią przynosi jeszcze lepsze efekty (7).

Liczne publikacje zwracają uwagę, że poza zalecanymi ćwiczeniami w ramach KTP należy włączyć do terapii także: ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia czynne wolne, ćwiczenia czynne z oporem, ćwiczenia aerobowe oraz ćwiczenia rozciągające (2, 5-8). Tzani i wsp. w swojej publikacji wskazują, że ćwiczenia stosowane u pacjentów po mastektomii powinny być ukierunkowane na ruch zgięcia i wyprostu horyzontalnego stawu ramiennego, jak i zgięcia stawu łokciowego. Dodatkowo podkreślają rolę stosowania ćwiczeń rozciągających, które w istotny sposób wpływają na bliznę po zabiegu i poprawiają zakres ruchu oraz ćwiczeń aerobowych przez około 30 minut o intensywności 70-85% maksymalnego tętna pacjenta, które poprawiają kondycję fizyczną oraz zmniejszają bądź pozwalają utrzymać wagę na odpowiednim poziomie (8). Dawn i wsp. również wskazali, że stosowanie regularnych ćwiczeń zmniejszyło występowanie schorzeń stawu ramiennego u pacjentek, niezależnie od wybranego sposobu leczenia raka piersi (5). Należy pamiętać, że ćwiczenia nie powinny powodować dolegliwości bólowych i być wyczerpujące dla pacjenta, czemu można zapobiec, np. stosując ćwiczenia oddechowe pomiędzy aktywnościami. Tzani i wsp. sugerują również konieczność odpoczynku od intensywnej terapii przez około 2-4 tygodnie między cyklami terapeutycznymi (7, 8).

W opisywanym przypadku klinicznym czas rehabilitacji przeciwobrzękowej (pneumatycznego i manualnego drenażu limfatycznego oraz ćwiczeń) był krótki (4 tygodnie). Wyniki uzyskane w rezultacie opisanego postępowania terapeutycznego wskazały znaczne zmniejszenie obrzęku limfatycznego w obwodzie ramienia wraz z poprawą zakresu ruchu, siły chwytu i funkcji kończyny górnej prawej. Efekt zastosowanej terapii przeciwobrzękowej jest zgodny z uzyskanymi rezultatami badania, które przeprowadzili Besoglu i wsp. Autorzy, porównując skuteczność KTP z zastosowaniem kinesiotapingu u pacjentów z zdiagnozowanym nowotworem piersi, wykazali przewagę pierwszej terapii nad drugą, zwłaszcza w ocenie objętości kończyny górnej. Jednocześnie pokazali, że zastosowanie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej i kinesiotapingu ma wpływ na zmniejszenie obrzęku limfatycznego, poprawę siły chwytu oraz funkcji kończyny górnej zwłaszcza w pierwszych 4 tygodniach terapii (6). Ważnymi elementami fizjoterapii przeciwobrzękowej są edukacja i ćwiczenia domowe, które obejmowały regularny automasaż lub pneumatyczny masaż uciskowy w warunkach domowych wraz z ćwiczeniami.

Wnioski

W rezultacie zastosowania postępowania fizjoterapeutycznego:

1. Zmniejszono obrzęk limfatyczny kończyny górnej prawej.
2. Uzyskano poprawę w badaniu obwodów kończyny górnej, zakresu ruchu stawu barkowego, siły chwytu i oceny funkcjonalnej kończyny górnej, co potwierdza zasadność stosowania terapii przeciwobrzękowej po mastektomii.

Galeria

Zobacz więcej