Postępowanie rehabilitacyjne po złamaniu dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon u pacjentów leczonych chirurgicznie

Rehabilitacja pacjentów po złamaniu dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon leczonych chirurgicznie

Postępowanie rehabilitacyjne pacjentów po złamaniu dalszej nasady kości piszczelowej typu pilon, leczonych chirurgicznie, możemy podzielić na trzy główne etapy.

• Etap wczesny – pooperacyjny – rozpoczyna się w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym i trwa do dnia wypisu pacjenta ze szpitala. W tym czasie w terapii należy skupić się na nauce prawidłowego poruszania się w asekuracji kul lub balkonika, bez obciążania złamanej kończyny (fot. 1a i 1b). Konieczne jest również zwrócenie uwagi, aby podczas stania pacjent nie opierał uda kończyny operowanej o rękojeść kuli (fot. 2). Pozycja ta jest często stosowana przez chorych, uciska naczynia krwionośne oraz powoduje powstanie deficytu wyprostu, co spowalnia procesy regeneracyjne organizmu i znacznie wydłuża czas rehabilitacji. W celu uaktywnienia pacjenta po zabiegu chirurgicznym zaleca się wykonywanie ćwiczeń czynnych kończyn górnych i kończyny dolnej zdrowej, zapewniając tym dbałość o wydolność układu krążeniowo-oddechowego oraz wzrost siły i wytrzymałości mięśniowej. Na tym etapie rehabilitacji możemy również rozpocząć terapię metodą PNF (Proprioreceptive Neuromuscular Facilitation). Przy użyciu wzorców kończyn górnych i kończyny dolnej nieoperowanej, wykorzystując w pełni sprawne rejony ciała, pobudza się eksteroreceptory i proprioreceptory, uzyskując aktywizację uszkodzonych obszarów (7). W zależności od oceny pooperacyjnej złamanej kończyny dolnej można wprowadzić najpierw bierne, a następnie czynne ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy operowanej kończyny (fot. 3). Wyjątek stanowią pacjenci, u których doszło do złamania tylnej krawędzi kości piszczelowej, która nie została zespolona w trakcie zabiegu chirurgicznego, co stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do wykonywania tego typu ćwiczeń. Jako uzupełnienie postępowania usprawniającego można zastosować terapię ułożeniową przeciwdziałającą powstawaniu obrzęków (fot. 4). Jeżeli nie istnieją przeciwwskazania w postaci odczynu alergicznego, pęcherzy surowiczych lub przerwania ciągłości skóry, można zastosować aplikację limfatyczną kinesiology tapingu, omijając okolice rany pooperacyjnej (8) (fot. 5). Należy również pamiętać, że pacjent od momentu złamania do dnia zabiegu operacyjnego większość czasu przebywa w pozycji leżącej, co znacznie obniża wydolność oddechową, dlatego do procesu rehabilitacyjnego należy włączyć ćwiczenia (oddechowe) poprawiające sprawność funkcjonowania układu oddechowego i przeciwdziałające zaleganiu wydzieliny w drogach oddechowych (9). 
• Drugi etap rehabilitacji rozpoczyna się od dnia wypisu pacjenta ze szpitala i trwa do zakończenia procesu zrostu kostnego. W tym czasie należy kontynuować ćwiczenia i zalecenia szpitalnego okresu rehabilitacji, zwiększając stopniowo ich intensywność. Celem jest uzyskanie jak największego zakresu ruchu w stawie skokowym, co jest uzależnione od stopnia uszkodzenia i jakości anatomicznie odtworzonych powierzchni stawowych. Ćwiczenia należy wykonywać do momentu, w którym wyczuwa się twardy opór kostny. Jako uzupełnienie procesu usprawniania stosuje się zabiegi z zakresu fizykoterapii. Pole magnetyczne zmniejsza dolegliwości bólowe, działa przeciwobrzękowo, wspomaga zdolności regeneracyjne organizmu, a przede wszystkim stymuluje odbudowę uszkodzonych w wyniku złamania mikrostruktur kostnych. Natomiast zastosowanie lasera biostymulującego podkręca metabolizm komórkowy, zwiększając produkcję kolagenu i elastyny, niwelując zwłóknienia i zmiękczając bliznowatą skórę (10, 11).
• Trzeci etap postępowania usprawniającego rozpoczyna się po uzyskaniu pełnego zrostu kostnego. Jego głównym celem jest przywrócenie prawidłowego wzorca chodu z uwzględnieniem wszystkich jego determinantów. Do jego osiągnięcia dąży się poprzez uzyskanie możliwie maksymalnego zakresu ruchu stawu skokowego oraz wzmocnienie siły mięśniowej kończyny dolnej operowanej (fot. 6). Podczas całej terapii należy zwrócić szczególną uwagę na osiowe obciążanie i przenoszenie środka ciężkości na kończynę operowaną. Pracę nad zwiększeniem zakresu ruchu rozpoczyna się zgodnie z zasadą budowania mobilności na stabilności ćwiczeniami w pozycjach niskich i w siadzie, co stanowi ułatwienie dla pacjenta ze względu na niewielkie obciążanie kończyny dolnej operowanej oraz stworzenie dobrych warunków do stabilizacji stawu skokowego (fot. 7-9b). Punktem wyjścia do osiągnięcia stabilności są ćwiczenia aktywnej stopy, czyli nauka prawidłowego rozkładu obciążenia trzech punktów podparcia stopy: guzowatości kości piętowej, I głowy kości śródstopia i V głowy kości śródstopia (12) (fot. 10). Po wypracowaniu u pacjenta prawidłowego modelu obciążania stopy podczas poruszania się i zwiększeniu zakresu ruchomości stawu skokowego kończyny operowanej można rozpocząć dalsze postępowanie usprawniające, mające przywrócić fizjologiczny wzorzec chodu. W tym celu do procesu rehabilitacyjnego należy włączyć elementy metody PNF. Wykorzystując wzorce kończyny dolnej (fot. 11a, 11b), łopatki i miednicy (fot. 12a, 12b) można kontynuować pracę nad obciążaniem operowanej kończyny, kontrrotacją i przenoszeniem środka ciężkości (fot. 13), doskonalić ergonomię i estetykę chodu (7). Do uzyskania jak najlepszych efektów terapeutycznych – wzrostu zakresu ruchu i siły mięśniowej – najkorzystniejsze są ćwiczenia wykonywane w łańcuchach zamkniętych w pozycjach niskich, klęku podpartym i staniu (fot. 14a-16b). Na tym etapie należy zastosować opór w postaci masy ciała pacjenta oraz przyłożonych osiowo lub pozaosiowo rąk terapeuty. W końcowej fazie rehabilitacji wprowadza się ćwiczenia dynamiczne (fot. 17a-18b), trening sensomotoryczny, czyli ćwiczenia równoważne statyczne i dynamiczne na stabilnym lub niestabilnym podłożu (fot. 19a-c), a następnie rozpoczyna się naukę poruszania się po nierównym terenie.

Podsumowanie

Grupa pacjentów, u których można stosować metody opisane w artykule

Pacjenci z każdej grupy wiekowej, u których wykonano zabieg wysokiej osteotomii kości piszczelowej.

Zastosowany program rehabilitacji

I etap rehabilitacji 

• Chodzenie o kulach 3-5 razy dziennie.
• Ćwiczenia zgięcia grzbietowego i podeszwowego stopy kończyny dolnej operowanej 3-4 razy dziennie, 10-15 powtórzeń w serii (w zależności od dolegliwości bólowych).

Aplikacja kinesiology taping – utrzymywać ok. 3-5 dni. Jeśli doszło do zabrudzenia plastra, odklejenia lub reakcji alergicznej skóry − należy niezwłocznie usunąć aplikację.

Pole magnetyczne – (zrost kostny) częstotliwość: 50 Hz, czas trwania zabiegu: 30-60 minut, częstość zabiegów: początkowo raz dziennie przez 10 dni, potem 2-3 razy w tygodniu, długość kuracji: 4-6 tygodni.

Laser – (blizna) 10-15 zabiegów w serii, w zależności od rodzaju i wielkości blizny stosujemy dawkę od 2 do 10 J/cm2. 

Ćwiczenia II i III etap rehabilitacji

Liczbę serii i powtórzeń należy dostosować indywidualnie do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę: wiek, stan ogólny, schorzenia współistniejące pacjenta. Jeżeli ćwiczenie sprawia pacjentowi trudności, możemy odstąpić od jego wykonania lub zmodyfikować jego wersję.

Galeria

Zobacz więcej