Wczesna rehabilitacja pacjentów na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej

Jednym z kluczowych elementów decydujących o skuteczności leczenia w OITK jest wczesna fizjoterapia. Wczesne uruchomienie i profesjonalna rehabilitacja mogą poprawić jakość życia chorych, zarówno przynosząc korzyści pacjentom, jak i obniżając koszty hospitalizacji.

Słowa kluczowe:

rehabilitacja na oddziale intensywnym, rehabilitacja kardiologiczna, wczesne uruchomienie, pionizacja na intensywnej terapii

Na Oddziałach Intensywnej Terapii Kardiologicznej (OITK) leczeni są pacjenci w stanie niestabilności hemodynamicznej, w bezpośrednim zagrożeniu życia. Głównymi przyczynami przyjęć do OITK są ostre stany kardiologiczne, takie jak: zaostrzenie lub niewydolność serca de novo, ostre zespoły wieńcowe (OZW), nagłe zatrzymanie krążenia (NZK), zatorowość płucna oraz chorzy z najwyższym ryzykiem zgonu we wstrząsie. Każda z tych grup pacjentów wymaga innej specyfiki podczas prowadzonej fizjoterapii.

Zadania fizjoterapeuty i cele rehabilitacji

Pierwszym zadaniem fizjoterapeuty jest uzyskanie jak najpełniejszej informacji o stanie pacjenta poprzez: 

• konsultację z lekarzem prowadzącym i pielęgniarką,
• zapoznanie się z dotychczasową dokumentacją medyczną,
• ocenę kontaktu z pacjentem (tab. 1, 2),
• zebranie wywiadu uzupełniającego bezpośrednio od pacjenta (w przypadku utrudnionego kontaktu z pacjentem − od osób bliskich),
• zapoznanie się z parametrami krążeniowo-oddechowymi,
• ocenę stanu tkanek (uszkodzenia, odleżyny),
• zapoznanie się z obecnością wkłuć, urządzeń wspomagających, sond itp. (ryc. 1).

Zebranie wszystkich informacji jest niezbędne do określenia celów, wskazań i przeciwwskazań do rehabilitacji. Warunkiem rozpoczęcia mobilizacji pacjenta jest brak tzw. czerwonych flag lub przy ich pojawieniu się − podjęcie przez cały zespół terapeutyczny wyważonej decyzji dotyczącej potencjalnego ryzyka uruchomienia pacjenta (tab. 3) (2).

Nadrzędnym celem rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii jest zapobieganie negatywnym skutkom unieruchomienia. Od samego początku terapia powinna uwzględniać dbałość o następujące elementy:

• zakresy ruchów,
• siłę i masę mięśniową,
• trofikę tkanek,
• tolerancję wysiłku,
• tolerancję pozycji wysokich,
• samodzielność.

W ustaleniu odpowiedniego postępowania terapeutycznego może pomóc poniższy schemat (3). Poziom współpracy, świadomości, analiza stanu klinicznego, ocena parametrów krążeniowo-oddechowych pozwalają na zdefiniowanie celów i środków (tab. 4).

Formy terapii na OIT

W zależności od stanu pacjenta wdraża się różne formy terapii. Jeśli chory jest nieprzytomny lub niezdolny do samodzielnego ruchu, o jego stan należy zadbać poprzez terapię bierną. W skład takich oddziaływań wchodzą: ćwiczenia bierne, regularna zmiana pozycji, obroty do pozycji leżenia bokiem, częściowo bokiem, półleżącej, pionizacja do pozycji fotelowej w łóżku, stojącej na stole pionizacyjnym bądź pozycji siedzącej ze stopami poza łóżkiem (4).

Ćwiczenia bierne powinno się wykonywać w pełnym dostępnym zakresie ruchu, a po ich zakończeniu kończyny ustawić w pozycji, która zapewni utrwalanie wytrenowanych efektów (np. zgięcie grzbietowe w stawie skokowym górnym, wyprost nadgarstka). Przy wykonywaniu ćwiczeń biernych należy zadbać o jak największą ilość informacji płynących do centralnego układu nerwowego chorego. W tym celu powinno się mówić pacjentowi, jakie ćwiczenie jest wykonywane, wykorzystywać ruchy funkcjonalne (pocieranie dłonią twarzy, przeczesywanie włosów, głaskanie tułowia), prowadząc je w płaszczyznach diagonalnych (bliższych fizjologii niż anatomiczne), dodatkowo wykorzystując docisk w stawach. Tak wykonywane ćwiczenia bierne pobudzają czucie powierzchowne (poprzez dotyk rąk terapeuty, dotyk kończyną pacjenta do jego własnej powierzchni ciała), głębokie (poprzez ruch i docisk w stawach), a poprzez kontakt głosowy dokładany zostaje kolejny element torowania.

Jeśli współpraca z pacjentem jest możliwa w pełniejszym zakresie, należy zwiększyć jego zaangażowanie w ćwiczenia. Włącza się: ćwiczenia wspomagane, czynne, napięcia izometryczne, a nawet pracę przeciwko oporowi (np. lekkie obciążniki, taśmy elastyczne). Tolerancję wysiłku można poprawiać poprzez ćwiczenia w pozycji leżącej lub półleżącej w łóżku, na rotorze, a przy braku takich możliwości (przeciwwskazania, niedobory sprzętu) – przez dodatkowe ćwiczenia, takie jak: powtarzane serie ćwiczeń czynnych kończyn dolnych, np. zgięcia i wyprosty w stawach skokowych, trójzgięcia kończyn dolnych, wznosy przez zgięcie kończyn górnych (po sternotomii we wczesnym okresie pooperacyjnym: symetrycznie, do granicy bólu). 

Kolejnym włączanym do terapii elementem jest nauka zmian pozycji w łóżku, przechodząc kolejno poprzez unoszenie podgłówka i pozycję pół­­leżącą, siadanie w łóżku, do siadania z opuszczonymi nogami.

Kiedy tylko stan pacjenta i kontakt z nim pozwalają na bezpieczny transfer na krzesło, włącza się samodzielne siedzenie w zabezpieczonej pozycji na krześle lub wózku inwalidzkim. W ten sposób oprócz pionizacji, poprawy odżywienia tkanek, zwiększenia siły mięśniowej, uczy się pacjenta również samodzielności w przechodzeniu do kolejnych pozycji, z leżenia do stania, a w pozycji siedzącej – jedzenia, picia, toalety czy korzystania z przyborów do pisania, telefonu. Ważne jest, by nie zastępować chorego w samoobsłudze, jeśli nie jest to konieczne.

Minimalny poziom samodzielności, do którego należy dążyć na OITK, to taki, gdzie pacjent nie wymaga pomocy wokół swojego stanowiska oraz jest w stanie samodzielnie dotrzeć do toalety i skorzystać z niej w warunkach oddziału zachowawczego. W sytuacjach kiedy stan pacjenta nie pozwoli na osiągnięcie jakiejkolwiek samodzielności, rolą fizjoterapeuty jest zadbanie o taką formę pacjenta, przy której czynności pielęgnacyjne będą jak najmniej utrudnione (utrzymanie odpowiednich zakresów ruchu, redukcja nieprawidłowego napięcia mięśni, poprawa trofiki tkanek).

Galeria

Zobacz więcej