Wczesna rehabilitacja pacjentów na Oddziale Intensywnej Terapii Kardiologicznej

Dodatkowe wskazania fizjoterapeutyczne

Fizjoterapia powinna obejmować wszelkie problemy ruchowe i funkcjonalne pacjenta, stąd możliwe są dodatkowe wskazania oparte o dolegliwości pacjenta, objawy chorobowe lub choroby towarzyszące. Mogą obejmować szczególne ryzyko zmian zakrzepowych, zmian w obrębie dróg oddechowych, aparatu ruchu czy układu nerwowego. W takiej sytuacji plan fizjoterapii powinien obejmować uwzględnienie głównych problemów już w pierwszym okresie etapu wewnątrzszpitalnego.

Plan fizjoterapii w przypadku spastyczności:

1. Profilaktyka przeciwzakrzepowa
   Na profilaktykę tę składają się regularne, często powtarzane serie czynnych ruchów od części dystalnych do proksymalnych, od małych do dużych grup mięśniowych (np. ruchy okrężne stóp, zgięcie grzbietowe/podeszwowe, trójzgięcie całej kończyny dolnej).
2. Terapia oddechowa
   Na etapie inwazyjnej, biernej wentylacji mechanicznej nie ma możliwości prowadzenia gimnastyki oddechowej, ale zawsze należy wykonać higienę drzewa oskrzelowego. Należy wykorzystać pozycje ułożeniowe z oklepywaniem klatki piersiowej w okolicy drenowanego segmentu. Każde ułożenie powinno być utrzymane od 2 do 10 minut. Warto pamiętać również o możliwości zastosowania terapii tkanek miękkich (badanie przesuwalności w obrębie ścian klatki piersiowej oraz dolnego tułowia, a następnie terapia wykrytych nieprawidłowości) (fot. 1a-b), której rolą jest zwiększenie elastyczności tkanek. Uzyskane w ten sposób efekty prowadzą do poprawy ruchomości klatki piersiowej, a przez to również do poprawy wentylacji i odkrztuszania (5).
   
   W przypadkach osób o zaburzonej świadomości lub bardzo ograniczonych możliwościach poznawczych, można zastosować techniki odruchowe prowokujące pogłębiony wdech (ucisk w okolicy górnej wargi, manewr rozciągania przestrzeni międzyżebrowych, sprężynujący ucisk na żebra) albo wykonywać bierne lub wspomagane ruchy kończyn górnych, rozciągające klatkę piersiową.
   Z poprawą stanu chorego należy włączać ćwiczenia czynne, czynne z oporem oraz sprężynowanie (wspomaganie fazy wydechu, opór na początku fazy wdechu).
   Podczas terapii oddechowej stale należy obserwować parametry oddechowe (monitor). W momencie spadku saturacji ≤ 90% lub o 4% od wartości wyjściowej oraz przyspieszenia rytmu oddechowego ≥ 40/min należy przerwać ćwiczenia i wznowić je dopiero po uzyskaniu poprawy.
3. Terapia przeciwobrzękowa
   Jednym z typowych objawów towarzyszących zaostrzeniu przewlekłej niewydolności serca są szybko narastające obrzęki. Wynikają one z niewydolności nerek, będącej następstwem spadku ciśnienia krwi. Zajęciu przez nadmiar płynu pozanaczyniowego początkowo ulegają dystalne części kończyn (szczególnie dolnych), ale może dojść także do nagromadzenia go w obrębie całego ciała, w zależności od pozycji pacjenta. Chorzy z niewydolnością serca wymagają więc efektywnej terapii odwadniającej (leki diuretyczne, leczenie nerkozastępcze), wyrażonej ujemnym bilansem płynów. Jest to warunek niezbędny do włączenia fizjoterapii przeciwobrzękowej.

Do elementów terapii przeciwobrzękowej zalicza się:

• elewację kończyn,
• ćwiczenia w pozycji z uniesionymi kończynami (odpowiednie ustawienie łóżka pacjenta),
• drenaż limfatyczny bez efektu termicznego (nie należy trzeć, obrzęk powinno się przesuwać poprzez delikatny ucisk tkanek),
• plastrowanie dynamiczne (z uwagi na pozycję leżącą, należy rozważyć korzyści i lokalizację), np. aplikacja typu „wachlarz” (fot. 2a-d).

Fizjoterapia pacjentów z mechanicznym wspomaganiem pracy serca 

Pacjenci, u których zastosowano mechaniczne wspomaganie pracy serca, leczenie nerkozastępcze lub wentylację mechaniczną, wymagają specyficznego postępowania fizjoterapeutycznego. Wszelkiego rodzaju sondy, cewniki, dostępy żylne lub tętnicze oraz dreny przechodzące przez powłoki ciała wymagają zastosowania szczególnych środków ostrożności. Obwodowe lub centralne kaniule żylne, lub tętnicze są elastyczne, jednak należy pamiętać o ich ułożeniu wewnątrz naczynia. Wielokrotnie powtarzane ruchy danym stawem w dużym zakresie mogą prowadzić do jego podrażnienia lub uszkodzenia.

Urządzenia wspomagające pracę serca, takie jak kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP − intra-aortic balloon pump), zewnątrzustrojowe utlenowanie krwi (ECMO − extracorporeal membrane oxygenation) czy też urządzenia do leczenia nerkozastępczego, wymagają zachowania jeszcze większej ostrożności. 

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna rutynowo jest wprowadzana do aorty przez tętnicę udową (fot. 3). Istnieje więc ryzyko uszkodzenia tego naczynia przy ruchu zgięcia w stawie biodrowym przekraczającym 20°. Podczas pionizacji należy unikać zgięcia, przechodząc z leżenia, bezpośrednio do siedzenia na krawędzi łóżka. Po krótkiej adaptacji, kiedy miną ewentualne objawy reakcji ortostatycznej, można przejść do stania i/lub chodu (fot. 4).

Uruchamianie pacjenta z ECMO wymaga jeszcze więcej ostrożności. Dwie kaniule transportujące krew, wrażliwość systemu na zmiany ciśnień, ryzyko krwawienia lub udaru powodują, że proces pionizacji przeprowadza się w obrębie łóżka lub na stole pionizacyjnym. Proces ten powinien przebiegać powoli i być przerywany okresami adaptacji co 10-15° nachylenia. Zaś leczenie nerkozastępcze wymaga odmiennego postępowania w zależności od lokalizacji wprowadzenia cewnika dializacyjnego. Dostęp podobojczykowy lub szyjny nie stanowi przeciwwskazania do swobodnych ruchów kończynami dolnymi i pozwala na standardową pionizację, natomiast dostęp od żyły udowej wymaga postępowania podobnie jak w przypadku IABP. Pacjent z rurką tracheotomijną także wymaga specyficznego postępowania. Przez cały proces uruchamiania i pionizacji należy unikać przemieszczania jej części wewnętrznej, gdyż może to prowadzić do podrażnienia tchawicy lub nawet jej uszkodzenia. Rozłączenie układu wymaga jedynie ponownego połączenia elementów.

Podsumowanie

Należy podkreślić, że wczesna fizjoterapia jest niezbędnym i kluczowym elementem leczenia chorych w OITK. W rękach odpowiednio przygotowanego personelu jest bezpieczną metodą poprawiającą rokowanie i jakość życia pacjentów, skracającą czas leczenia w OITK oraz całej hospitalizacji, a także zmniejszającą ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych i obniżającą koszty leczenia (5). U pacjentów leczonych na OITK niezbędne jest stałe monitorowanie krytycznych parametrów krążeniowo-oddechowych, również za pomocą metod inwazyjnych oraz, w wybranych przypadkach, wspomaganie układu krążenia i/lub oddechowego (mechaniczne wspomaganie pracy serca, tlenoterapia bierna, mechaniczna wentylacja).

Pacjenci od chwili przyjęcia do OITK są w pierwszej kolejności objęci opieką lekarską i pielęgniarską, a dopiero po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego do zespołu dołączają kolejni specjaliści w tym fizjoterapeuci i psycholodzy. W początkowym okresie leczenia pacjent najczęściej jest całkowicie zależny od pomocy personelu. 

W sytuacjach kiedy stan pacjenta nie pozwoli na osiągnięcie jakiejkolwiek samodzielności, rolą fizjoterapeuty jest zadbanie o taką formę pacjenta.

Fizjoterapia powinna obejmować wszelkie problemy ruchowe i funkcjonalne pacjenta, stąd możliwe są dodatkowe wskazania oparte o dolegliwości pacjenta, objawy chorobowe lub choroby towarzyszące. 

Galeria

Zobacz więcej