Ochrona dokumentacji medycznej w zakładzie (gabinecie) rehabilitacji leczniczej
Pojęcie i rodzaje dokumentacji medycznej
W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej. Zdaniem autorki należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta (1). Zbiór ten zawiera treści obejmujące identyfikację udzielającego świadczeń zdrowotnych i pacjenta oraz opis udzielanych świadczeń zdrowotnych a także oświadczenia woli pacjenta (np. zgodę na świadczenia).
Podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej w świetle prawa są:
- dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna),
- dokumentacja zbiorcza.
Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Dokumentacja indywidualna obejmuje:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu,
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: historia zdrowia i choroby, historia choroby, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, karta obserwacji, protokół operacyjny. Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią m.in.: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego a także zaświadczenie, orzeczenie, opinia. Dokumentację zbiorczą stanowią m.in. wykaz chorych oddziału, wykaz raportów lekarskich, wykaz raportów [...]
którzy są subskrybentami naszego portalu.
i ciesz się dostępem do bazy merytorycznej wiedzy!
Mogą zainteresować Cię również
POSTĘPOWANIA
w rehabilitacji
