Wiskosuplementacja stawu kolanowego w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów

Streszczenie: Wiskosuplementacja kwasem hialuronowym (HA) jest coraz częściej rekomendowaną terapią w przypadku zaburzeń stawowych. Iniekcje HA najczęściej wykonuje się do stawu kolanowego. Leczenie to może być wykorzystane w przypadku dolegliwości stawu kolanowego w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Słowa klucze: wiskosuplementacja, reumatoidalne zapalenie stawów, staw kolanowy, kwas hialuronowy

Wiskosuplementacja jest powszechnie wykorzystywana w leczeniu stawów. Polega ona na podaniu kwasu hialuronowego (HA, ang. hyaluronic acid) do jamy stawu w celu poprawy lubrykacji oraz odtworzenia środowiska homeostazy stawu poprzez stymulację wytwarzania endogennego kwasu hialuronowego (1, 2). Leczenie to jest rekomendowane przez wiele specjalistycznych światowych organizacji (3-6). HA stosowany jest w terapii różnych stawów, m.in. stawów skokowych, kolanowych, biodrowych, ramiennych, skroniowo–żuchwowych oraz nadgarstka (7-11).

Najczęściej iniekcje z HA stosuje się w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (gonartrozy), zarówno postaci pierwotnej, jak i wtórnej. Gonartroza powstaje w wyniku zużywania się chrząstki stawowej, które w zaawansowanych przypadkach prowadzi do uszkadzania warstwy podchrzęstnej kości (3, 12). W trakcie rozwoju zmian zwyrodnieniowych układu ruchu zmienia się metabolizm tkanek, równowaga pomiędzy tworzeniem (anabolizmem) a rozpadem (katabolizmem) tkanek zostaje zaburzona. U chorych na artrozę przeważa rozpad tkanki, co prowadzi do jej uszkodzenia i wtórnego zaburzenia funkcji (13). Czynnikami ryzyka wystąpienia gonartrozy są: wiek, otyłość, przeciążenia stawów i przebyte urazy, a choroba prowadzi do trwałej dysfunkcji narządu ruchu i przewlekłego bólu (14). W procesie rozwoju choroby dochodzi do zaburzenia właściwości mazi stawowej, w tym obniżenia masy cząsteczkowej i ilości HA, zwiększenia stężenia składników białkowych i lipidowych, co skutkuje zmniejszeniem lepkości i wiskoelastyczności mazi stawowej (15).

Wtórna gonartroza jest związana m.in. z chorobami zapalnymi stawów, w tym z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) (3, 12). Leczenie zaburzeń w obrębie stawów kolanowych obejmuje leczenie niefarmakologiczne (np. redukcję masy ciała, fizjoterapię, zmianę stylu życia) oraz farmakologiczne, do którego zaliczane są iniekcje dostawowe m.in. z kwasu hialuronowego. Przeciwzapalne, analgetyczne i chondroprotekcyjne działanie HA może zostać wykorzystane jako leczenie wspomagające gonartrozy w przebiegu RZS (1-2, 16).

Wiskosuplementacja stawu kolanowego

Prawidłowe działanie połączeń stawowych u człowieka, niezbędne do funkcjonowania, wymaga spełnienia wielu warunków – m.in. odpowiedniego kształtu połączeń stawowych czy stabilności, umożliwiającej jednocześnie ruch. Jak pokazały doświadczenia, zaopatrzenie powierzchni stawowych w prawidłową chrząstkę stawową jest niewystarczające. Konieczna jest ich odpowiednia lubrykacja, warunkująca uzyskanie minimalnych oporów i płynności ruchu, co zapewnia maź stawowa (2, 17-18). Maź stawowa posiada właściwości zmniejszające tarcie powierzchni podczas ruchu, spowalniające zużycie chrząstki stawowej, a także stanowi źródło substancji odżywczych dla chrząstki. W jej składzie znajdują się m.in. składniki wpływające na właściwości lubrykacyjne: proteoglikan 4, powierzchniowo czynne fosfolipidy oraz kwas hialuronowy (2, 22).

Kwas hialuronowy to polisacharyd z grupy glikozaminoglikanów, zbudowany z naprzemiennie występującego kwasu D-glukuronowego i N-acetylo-D-glukozaminy połączonych odpowiednio wiązaniami glikozydowymi β-1,3 i β-1,4, tworzących długie łańcuchy polimerowe. Stanowi kluczowy składnik mazi stawowej, nadaje jej właściwości smarujące oraz przeciwzapalne (18-19). Wiodącą rolę odgrywa masa cząsteczkowa HA, która wpływa na jego właściwości fizyczne i biologiczne. W przypadku zapalenia stawu masa cząsteczkowa kwasu ulega zmniejszeniu, co pogarsza właściwości wiskoelastyczne HA. Kwas hialuronowy o dużej masie cząsteczkowej poprawia właściwości wiskoelastyczne mazi, ma działanie chondroprotekcyjne, analgetyczne i przeciwzapalne (2, 18, 20-22).

HA zyskał uznanie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów – podawany dostawowo poprawia jakość ruchu w stawie, zmniejsza objawy bólowe oraz, co istotne, może modulować odpowiedź immunologiczną w reumatoidalnym zapaleniu stawów (23-24).

Wykorzystanie wiskosuplementacji stawu kolanowego w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą autoimmunologiczną, która atakuje własne, zdrowe komórki. Jedną z zajętych struktur jest błona maziowa, w której dochodzi do uwalniania mediatorów zapalnych. Prowadzą one do zmiany stężenia HA w mazi stawowej, co zmniejsza lubrykację stawu, prowadzi do stanu zapalnego, dolegliwości bólowych i rozrostu błony maziowej (18, 25-26).

Staw kolanowy jest jednym z szybciej zajmowanych stawów obwodowych w przebiegu RZS. Pogorszenie właściwości wiskoelastycznych mazi stawowej wraz z utrzymującym się zapaleniem i progresją zmian degeneracyjnych powoduje wtórną gonartrozę. Do jej najczęstszych objawów zalicza się sztywność i ból stawu oraz stopniowe zmniejszanie się jego ruchomości, które mogą prowadzić do zmniejszenia podejmowanej aktywności ruchowej oraz pogorszenia jakości życia pacjenta (2, 12, 16, 18, 25, 27).

Pierwsze prace poruszające kwestie wykorzystania dostawowych iniekcji z kwasu hialuronowego u pacjentów z RZS pojawiły się z początkiem lat 90. ubiegłego wieku (16, 21, 28). Leczenie to jest rekomendowane przez liczne światowe towarzystwa jako leczenie uzupełniające u pacjentów z zaburzeniami stawów kolanowych (3-6, 29). Jego dobroczynny wpływ opiera się o działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i chondroprotekcyjne. Jak pokazują publikacje, iniekcje z HA są bezpieczną, lokalną terapią. Zmniejszają one dolegliwości bólowe i sztywność stawu, poprawiają jego lubrykację oraz pozytywnie wpływają na stan funkcjonalny pacjenta. Wiskosuplementacja HA może również opóźnić konieczność przeprowadzenia operacji stawu (1-2, 16, 18-19, 22-23, 25). Na efektywność terapii HA oraz ewentualne rozbieżności dotyczące skuteczności kwasu wpływają: masa cząsteczkowa łańcuchów molekularnych, nadmierna masa ciała, wiek, stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w skali Kellegrena-Lawrence’a oraz liczba iniekcji (5, 20, 29-30). Decyzja o rozpoczęciu terapii HA powinna być podejmowana wspólnie przez lekarza oraz pacjenta po analizie możliwych korzyści i ewentualnych skutków ubocznych, tak aby otrzymać jak najlepszy efekt terapeutyczny. Wiskosuplementacja HA cechuje się niewielką liczbą działań niepożądanych, do których należą, m.in. zaczerwienie i obrzęk stawu oraz artralgia (2, 20). Najlepszą efektywność HA osiąga po 4-8 tygodniach, a efekt może utrzymywać się nawet do 24 tygodni. Długotrwały efekt jest zaletą iniekcji z HA w porównaniu do iniekcji z wykorzystaniem glikokortykosteroidów (GKS). Wewnątrzstawowe podanie GKS daje szybszy efekt przeciwbólowy i przeciwzapalny, jednak efekt terapeutyczny jest krótszy niż w przypadku zastosowania HA (2, 5, 18, 23, 29).

Podsumowanie

Kwas hialuronowy pomaga przywrócić homeostazę stawu, wykazuje wpływ przeciwzapalny, przeciwbólowy i chondroprotekcyjny. Działania te mogą zostać wykorzystane jako terapia uzupełniająca w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Pomimo braku konsensusu dotyczącego efektywność iniekcji dostawowych kwasem hialuronowym coraz więcej specjalistycznych towarzystw rekomenduje jego wykorzystanie.

Piśmiennictwo

1. Pavone V. et al.: Injection-Based Management of Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of Guidelines. „Front Pharmacol”, 2021, 12, 661805.
2. Vanneste T. et al.: Chronic knee pain. „Pain Pract”, 2025, 25 (1), 13408.
3. Trojian T.H. et al.: AMSSM scientific statement concerning viscosupplementation injections for knee osteoarthritis: importance for individual patient outcomes. „Br J Sports Med”, 2016, 50 (2), 84-92.
4. Altman R.D. et al.: Missing the Mark? American College of Rheumatology 2019 Guidelines for Intraarticular Hyaluronic Acid Injection and Osteoarthritis Knee Pain. „J Rheumatol”, 2022, 49 (8), 958-960.
5. Uson J. et al.: EULAR recommendations for intra-articular therapies. „Ann Rheum Dis”, 2021, 80 (10), 1299-1305.
6. Conrozier T. et al.: EUROVISCO Consensus Guidelines for the Use of Hyaluronic Acid Viscosupplementation in Knee Osteoarthritis Based on Patient Characteristics. „Cartilage”, 2024, 19476035241271970.
7. Lippi L. et al.: Multidisciplinary Rehabilitation after Hyaluronic Acid Injections for Elderly with Knee, Hip, Shoulder, and Temporomandibular Joint Osteoarthritis. „Medicina” (Kaunas), 2023, 59 (11), 2047.
8. Vannabouathong C. et al.: Intra-articular Injections in the Treatment of Symptoms from Ankle Arthritis: A Systematic Review. „Foot Ankle Int”, 2018, 39 (10) 1141-1150.
9. Familiari F. et al.: Efficacy of intra-articular injections of hyaluronic acid in patients with glenohumeral joint osteoarthritis A systematic review and meta-analysis. „J Orthop Res”, 2023, 41 (11), 2345-2358.
10. Battaglia A.G. et al.: Ultrasound-Guided Hip Injections with High Density Hyaluronic Acid Outcome at One Year Follow Up. „J Clin Med”, 2024, 13 (9), 2515.
11. Conrozier T. et al.: EUROVISCO Recommendations for Optimizing the Clinical Results of Viscosupplementation in Osteoarthritis. „Cartilage”, 2020, 11 (1), 47-59.
12. Brophy R.H., Fillingham Y.A.: AAOS Clinical Practice Guideline Summary Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), 3^rd Edition. „J Am Acad Orthop Surg”, 2022, 30 (9), 721-9.
13. Mueller M.B., Tuan R.S.: Anabolic/Catabolic balance in pathogenesis of osteoarthritis: identifying molecular targets. „PM R”, 2011, 3 (6 Suppl 1), 3-11.
14. Chojnacki M. i wsp.: Osteoartroza: etiologia, czynniki ryzyka, mechanizmy molekularne. „Postępy Hig Med Dośw”, 2014, 68, 640-52.
15. Madkhali A. et al.: Osteoarthritic synovial fluid and correlations with protein concentration. „Biorheology”, 2016, 53 (3-4), 123-36.
16. Saito S., Kotake S.: Is there evidence in support of the use of intra-articular hyaluronate in treating rheumatoid arthritis of the knee? A meta-analysis of the published literature. „Mod Rheumatol”, 2009, 19 (5), 493-501.
17. Stachowiak G.W. et al.: Friction and wear changes in synovial joints. „Wear”, 1994, 171, 135-42.
18. Sprott H., Fleck C.: Hyaluronic Acid in Rheumatology. „Pharmaceutics”, 2023, 15 (9), 2247.
19. De Lucia O. et al.: Hyaluronic Acid Injections in the Treatment of Osteoarthritis Secondary to Primary Inflammatory Rheumatic Diseases A Systematic Review and Qualitative Synthesis. „Adv Ther”, 202, 37 (4), 1347-59.
20. Rapp C. et al.: A Cross-Sectional Study of Factors Predicting the Duration of the Efficacy of Viscosupplementation in Knee Osteoarthritis. „J Clin Med”, 2024, 13 (7) 1949.
21. Bowden D.J. et al.: The value of injectable viscoelastic supplements for joints. „Skeletal Radiol”, 2023, 52 (5), 933-40.
22. Tamer M.: Hyaluronan and synovial joint: function, distribution and healing. „Interdiscip Toxicol”, 2013, 6 (3), 111-25.
23. Peck J. et al.: A Comprehensive Review of Viscosupplementation in Osteoarthritis of the Knee. „Orthop Rev (Pavia)”, 2021, 13 (2), 25549.
24. Abatangelo G. et al.: Hyaluronic Acid: Redefining Its Role. „Cells”, 2020, 9 (7), 1743.
25. Marinho A. et al.: Hyaluronic Acid: A Key Ingredient in the Therapy of Inflammation. „Biomolecules”, 2021, 11 (10), 1518.
26. Cylwik B. et al.: Comparison of hyaluronic acid in patients with rheumatoid arthritis, systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus. „Biochem Med (Zagreb)”, 2021, 31 (2), 020701.
27. Chou C.L. et al.: Effect of Intra-articular Injection of Hyaluronic Acid in Rheumatoid Arthritis Patients with Knee Osteoarthritis. „J Chin Med Assoc”, 2008, 71 (8), 411-5.
28. Punzi L. et al.: Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of inflammatory and noninflammatory knee effusions. „Curr Ther Res”, 1988, 43, 643-7.
29. Phillips M. et al.: A Systematic Review of Current Clinical Practice Guidelines on Intra-articular Hyaluronic Acid, Corticosteroid, and Platelet-Rich Plasma Injection for Knee Osteoarthritis An International Perspective. „Orthop J Sports Med”, 2021, 9 (8), 23259671211030272.
30. Vincent P. et al.: Intra-Articular Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis A Postmarket, Open-Label, Long-Term Historical Control Study with Analysis Detailed per Krellgren-Lawrence Radiologic Osteoarthritis Scale Grade. „Curr Ther Res Clin Exp”, 2020, 92, 100575.

dr Karolina Mojza¹
lek. Krzysztof Falkowski^2
1 Katedra Fizjoterapii
Wydział Wychowania Fizycznego i Fizjoterapii
Politechnika Opolska
² Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu
Instytut Nauk Medycznych
Uniwersytet Opolski