Zastosowanie elektrostymulacji nerwowo-mięśniowej kończyn dolnych w rehabilitacji pacjentów z POChP

• NMES mięśni szkieletowych kończyn dolnych.
• Metody stosowania NMES u chorych z POChP.
• Celem pracy jest podsumowanie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego zastosowania NMES w rehabilitacji pulmonologicznej chorych z POChP.

Title: Application of the neuromuscular electrical stimulation of the lower limb skeletal muscles in the rehabilitation of patients with COPD
Streszczenie: Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa (ang. neuromuscular electrical stimulation, NMES) jest dobrze tolerowana przez chorych z POChP i przynosi korzyści pod postacią poprawy tolerancji wysiłkowej oraz jakości życia. Celem pracy jest podsumowanie aktualnego stanu wiedzy dotyczącego zastosowania NMES w rehabilitacji pulmonologicznej chorych z POChP.
Słowa kluczowe: elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc 
Summary: Neuromuscular electrical stimulation (NMES) treatment is well tolerated by COPD patients and brings about increased exercise tolerance, as well as better quality of life. The aim of the paper is to summarize the current state of knowledge on the use of NMES in pulmonary rehabilitation of patients with COPD.
Keywords: neuromuscular electrical stimulation, chronic obstructive pulmonary disease

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest powszechnie występującą, przewlekłą chorobą poddającą się profilaktyce i leczeniu. Cechuje się utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez dolne drogi oddechowe, które zazwyczaj postępuje i jest związane z nadmierną reakcją zapalną w oskrzelach i płucach w odpowiedzi na szkodliwe działanie gazów i pyłów. Zaostrzenia i obecność chorób współistniejących wpływają na przebieg POChP u poszczególnych chorych (1). 

Podstawowymi objawami klinicznymi POChP jest postępujące zmniejszanie się wydolności fizycznej związanej z odczuwaną przez chorych dusznością i męczliwością podczas wysiłku fizycznego. Objawy te w początkowym ich okresie występują przy intensywnym wysiłku fizycznym. Jednak w miarę postępu choroby pojawiają się już podczas codziennych czynności, prowadząc do ograniczenia samodzielności chorych. Z tego też powodu POChP stanowi nie tylko problem medyczny, ale także społeczny, ponieważ prowadzi do poważnego obniżenia jakości życia, inwalidztwa i izolacji społecznej. Z kolei zaostrzenie objawów klinicznych POChP przyczynia się do zwiększenia liczby hospitalizacji, co skutkuje wzrostem nakładów finansowych na ich leczenie (1).

Trening fizyczny

Obecnie POChP nie jest postrzegana jako choroba tylko układu oddechowego, ale również jako schorzenie ogólnoustrojowe, wpływające na czynność innych narządów, w tym narządu układu ruchu. Zaburzenia czynności mięśni szkieletowych należą do najczęściej występujących zmian pozapłucnych w POChP. Do zaburzeń czynności mięśni szkieletowych dochodzi niezależnie od stanu czynnościowego układu oddechowego, na co wskazują wyniki badań u chorych po transplantacji jednego lub obu płuc (2). Postępujące uszkodzenia mięśni obniżają ich siłę, wytrzymałość, prowadzą do zmniejszenia wydolności wysiłkowej i zmniejszenia jakości życia chorych. Powodują także pogłębienie duszności wysiłkowej i spoczynkowej oraz nasilenie zmęczenia podczas aktywności fizycznej. Uszkodzenie mięśni szkieletowych w POChP ma charakter zaburzeń strukturalnych, metabolicznych i czynnościowych (tab. 1) (3, 4).

W ostatnich latach ukazały się liczne doniesienia wskazujące, że stosowanie treningu fizycznego w rehabilitacji chorych z POChP jest bezpieczne i powoduje liczne korzyści (tab. 2). Do korzyści tych zalicza się poprawę wydolności fizycznej i zwiększenie zużycia tlenu na szczycie wysiłku fizycznego (1, 5). 

Trening fizyczny nie tylko poprawia wydolność fizyczną, ale również związaną ze zdrowiem jakość życia (6). Pacjenci są w lepszej formie fizycznej i psychicznej oraz czują się swobodniej, wykonując codzienne czynności z większą niezależnością od osób drugich, i mniej odczuwają chorobę. Należy jednak podkreślić fakt, że korzyści wynikające z krótkoterminowego programu treningowego muszą przekształcić się w długoterminową zmianę stylu życia.

Jak wiadomo, wielu pacjentom z POChP towarzyszą choroby układu ruchu, które utrudniają wykonywanie ćwiczeń fizycznych. Ponadto chorzy nie mogą być poddani treningowi fizycznemu z powodu znacznie zaawansowanej lub zaostrzonej niewydolności serca lub niewydolności oddechowej. Zdarza się też, że pacjenci rezygnują z ćwiczeń fizycznych z powodu odczuwanego dyskomfortu wywołanego dusznością.

Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa (NMES) mięśni szkieletowych polega na zastosowaniu prądu o odpowiedniej charakterystyce na mięśnie szkieletowe w celu wywołania określonych reakcji, takich jak:

• wzmocnienie siły mięśnia prawidłowego,
• wzmocnienie mięśnia po zabiegu operacyjnym bądź zapobieganie atrofii lub przywrócenie siły po rozległej atrofii,
• reedukacja kontroli ruchowej mięśnia,
• uzyskanie lub zwiększenie zakresu ruchu w stawie,
• zwiększenie wytrzymałości mięśnia,
• zmiana struktury i funkcji mięśnia.

Od czasu wprowadzenia NMES do praktyki klinicznej badacze poszukują sposobów jej wykorzystania. Nowoczesna technologia umożliwia lepszy dobór oraz kontrolę parametrów stymulacji. Urządzenia stają się coraz mniejsze, przenośne i tańsze. Z tego powodu prowadzi się coraz liczniejsze badania nad nowymi zastosowaniami NMES w różnych chorobach, w tym u chorych z POChP.

Przeczytaj wszystkie artykuły z kategorii WARTO WIEDZIEĆ -> TUTAJ

NMES mięśni szkieletowych kończyn dolnych

Prowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa mięśni kończyn dolnych może być także alternatywą wobec tradycyjnego treningu fizycznego u pacjentów z POChP w okresie zaostrzeń choroby lub z chorobami układu ruchu, które uniemożliwiają pacjentom wykonywanie tradycyjnych ćwiczeń ruchowych (7). 

NMES mięśni szkieletowych kończyn dolnych u chorych z POChP jest nową metodą postępowania terapeutycznego. Pobudza ona mięśnie do skurczu, wzbudzając niższe żądanie metaboliczne, stanowiące zarazem mniejsze obciążenie dla układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z ćwiczeniami dowolnymi. Pociąga to za sobą mniejsze zapotrzebowanie wentylacyjne, ograniczające prawdopodobieństwo wystąpienia duszności. Chorzy z zaawansowaną POChP, a także w trakcie powtarzających się w jej naturalnym przebiegu zaostrzeń, doświadczają nasilenia objawów oddechowych: duszności, kaszlu oraz gorszej tolerancji wysiłku, które są jednymi z najistotniejszych czynników pogarszających przebieg choroby. Zaostrzenia są także najczęstszym powodem zaniechania treningu fizycznego. Konwencjonalny trening może być w tym okresie przeciwwskazany ze względu na destabilizację układu oddechowego, dekompensację układu krążenia i inne niebezpieczne objawy kliniczne. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykorzystujących elektrostymulację potwierdzono, że można ją bezpiecznie aplikować chorym podczas zaostrzeń w zaawansowanym okresie POChP lub nawet u chorych poddanych respiratoroterapii (7).

Innym ważnym aspektem stosowania NMES jest zmniejszenie poziomu lęku odczuwanego w trakcie ćwiczeń i po ich zakończeniu w porównaniu do klasycznych ćwiczeń fizycznych. Pozwala to na przełamanie bariery emocjonalnej i ewentualne przerwanie spirali bezczynności, która w zaawansowanym okresie choroby często prowadzi do trwałej niepełnosprawności, a nawet śmierci. 

Przeprowadzona do tej pory liczba badań klinicznych jest zbyt mała, aby mogła pozwolić na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących roli elektrostymulacji w rehabilitacji pulmonologicznej w POChP. Uzyskane w przeprowadzonych badaniach wyniki dają jednak podstawę do klinicznego wykorzystania elektrostymulacji u tych chorych (8-15). 

Przeczytaj wszystkie artykuły z kategorii

Metody stosowania NMES u chorych z POChP 

Wyniki wykonanych badań nie pozwalają na stworzenie jednolitej metodyki postępowania dotyczącego stosowania elektrostymulacji mięśni szkieletowych u chorych z POChP. Przyjęcie schematu postępowania u wszystkich chorych byłoby niemożliwe ze względu na brak szczegółowego dopasowania wartości zabiegów do indywidualnych potrzeb i reakcji pacjentów. Wyłonił się jednak zarys zasad postępowania w wykonywaniu elektrostymulacji. Zabiegi obejmowały duże grupy mięśni kończyn dolnych, najczęściej mięśnie czworogłowe obydwu ud (8, 11-13) lub równocześnie mięśnie czworogłowe i trójgłowe łydki (9, 14, 15) oraz mięśnie czworogłowe i pośladkowe (10).

Preferowano dwufazowe, symetryczne impulsy trwające od 300 do 400 µs, zalecane do stymulacji dużych grup mięśniowych, np. mięśnia czworogłowego uda lub mięśni łydki. Opisane wartości były dobrze tolerowane przez pacjentów. W przeprowadzonych badaniach wykorzystano pobudzenia o częstotliwości 50 Hz (8, 9, 11) lub 35 Hz (10), w jednym badaniu nie podano częstotliwości aplikowanego prądu (12). Celem doboru takich wartości częstotliwości było uzyskanie zmian fenotypu mięśni poprzez osiągnięcie maksymalnego pobudzenia włókien tlenowych, wolnokurczliwych, odpornych na zmęczenie.

Galeria

Zobacz więcej