Fizjoterapia u kobiet z nietrzymaniem moczu – nowości i kontrowersje

• Diagnostyka w nietrzymaniu moczu – jak rozpocząć i przeprowadzić?
• Trening mięśni dna miednicy – z czego się składa i jak wygląda?
• Poprawa sensomotoryki.

Title: Physiotherapy in women with urinary incontinence – developments and controversies
Streszczenie: Nietrzymanie moczu nie jest chorobą, lecz objawem wielu różnych dysfunkcji, i to nie tylko w obszarze miednicy mniejszej. W związku ze złożonością problemu jak dotąd nie udało się opracować jednego standardu postępowania terapeutycznego w nietrzymaniu moczu. Praca przedstawia metody diagnostyki i rehabilitacji stosowane u pacjentek z nietrzymaniem moczu oraz zwraca uwagę na trudności i kontrowersje w tych obszarach.
Słowa kluczowe: fizjoterapia, nietrzymanie moczu, mięśnie dna miednicy
Summary: Urinary incontinence is not a disease but a symptom of a lot of different dysfunctions, not only in the area of the lesser pelvis. Due to the complexity of the problem a standard therapeutic procedure for urinary incontinence has not been developed yet. The paper presents diagnostic and therapeutic methods used in patients with urinary incontinence, as well as emphasizes difficulties and controversies in these areas.
Keywords: physiotherapy, urinary incontinence, pelvic floor muscles

Mimowolna utrata moczu, tzw. inkontynencja, dotyczy nawet 60-80% kobiet w okresie klimakterium. Międzynarodowe Towarzystwo ds. Trzymania Moczu (International Continence Society, ICS) wyróżnia pięć rodzajów nietrzymania moczu: wysiłkowe, naglące, mieszane, z przepełnienia i pozazwieraczowe. Prawidłowe rozpoznanie rodzaju nietrzymania moczu ma kluczowe znaczenie ze względu na to, że każdy rodzaj wymaga innego leczenia. Wprawdzie objaw końcowy we wszystkich przypadkach jest ten sam – wyciek moczu, jednak przyczyna jest zupełnie inna. Leczenie objawowe rzadko przynosi dobre rezultaty, w przeciwieństwie do leczenia przyczynowego, które jest gwarantem długotrwałej poprawy. Najczęstszym rodzajem nietrzymania moczu – ok. 75% wszystkich przypadków inkontynencji – jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Ze względu na ograniczoną objętość artykułu Autorzy skoncentrują się właśnie na tym problemie.

Kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu szukają pomocy średnio po 9 latach od zaistnienia pierwszego incydentu (1). Przyczyną zwlekania z podjęciem leczenia jest albo bagatelizowanie problemu („każdemu może się zdarzyć posikać się ze śmiechu”), albo wstyd.

Diagnostyka w nietrzymaniu moczu

Diagnostykę nietrzymania moczu rozpoczynamy od wywiadu. Dobry wywiad polega przede wszystkim na uważnym słuchaniu pacjentki. Czasem konieczne jest zadanie dodatkowych pytań: kiedy pojawił się problem, w jakich sytuacjach występuje wyciek moczu, czy rodziła Pani siłami natury, czy nietrzymanie moczu ustępuje w nocy itp. Można również wykorzystać standardowe kwestionariusze: Gaudenza, UDI 6 (Urogenital Distress Inventory). Uzupełnieniem wywiadu jest dziennik mikcji, prowadzony przez minimum 3 doby. Jest on prostym narzędziem służącym m.in. do oceny wydalanych i przyjmowanych płynów. Bardzo często osoby mające problem z nietrzymaniem moczu, chcąc zminimalizować prawdopodobieństwo wycieku moczu, celowo ograniczają picie płynów, co powoduje zagęszczenie moczu i wywołuje stan zapalny.

Kolejnym elementem diagnostycznym, budzącym wiele kontrowersji, zwłaszcza w środowisku lekarzy, jest badanie dopochwowe (per vaginam) i doodbytnicze (per rectum). Badanie dopochwowe ma wiele zalet: pozwala stwierdzić lub wykluczyć stan zapalny, ocenić ewentualne obniżenie macicy, ale przede wszystkim ocenić stan mięśni dna miednicy: czy pacjentka umie je prawidłowo napinać (zaciskanie i podciąganie), czy pacjentka umie je rozluźniać, jaka jest wytrzymałość tych mięśni itp. Badanie dopochwowe wykonuje się w pozycji leżenia tyłem (ryc. 1), głowa jest podparta i uniesiona, tak aby przyczepy mięśnia prostego brzucha były przybliżone, a tym samym mięsień prosty był rozluźniony. Nie jest to więc pozycja ginekologiczna, inne są również cele badania dopochwowego przeprowadzanego przez fizjoterapeutę.

Minusem badania dopochwowego jest fakt, że może być ono krępujące dla pacjentki, dlatego wymaga szczególnych warunków lokalowych, zapewniających intymność. Dobrym wyjściem może być wykorzystanie dostępnego na polskim rynku urządzenia kGoal. Jest to dopochwowa sonda (ryc. 2), która działa na zasadzie manometru i odczytuje parametry adekwatne do tych uzyskiwanych przez fizjoterapeutę w czasie badania dopochwowego. Sondę taką pacjentka może zaaplikować sobie sama w toalecie, co jest mniej krępujące niż badanie dopochwowe wykonywane digitalnie przez fizjoterapeutę. Urządzenie kGoal współpracuje z aplikacją PelviFly i przesyła dane do e-platformy.

Przeczytaj wszystkie artykuły z kategorii FIZJOTERAPIA UROGINEKOLOGICZNA -> TUTAJ

Trening mięśni dna miednicy

Dno miednicy składa się z relatywnie starych filogenetycznie mięśni, które w czasie nabywania przez człowieka postawy wyprostnej rozpoczęły pełnienie nowych, znaczących ról. Należy podkreślić, że przez dziesięciolecia uznawano je za struktury drugorzędne, stosunkowo mało zbadane i opisane, co stanowi duży kontrast w odniesieniu do ich znaczenia. Mięśnie dna miednicy są to w większości mięśnie poprzecznie prążkowane, czyli zależne od woli, jednak ze względu na ich umiejscowienie bardzo trudno świadomie je aktywować. Mięśnie te pełnią cztery główne funkcje. Po pierwsze, „podtrzymują” narządy takie jak: pęcherz moczowy, pochwa, macica czy odbytnica. Po drugie, „otwierają się” podczas porodu, mikcji, defekacji i aktywności seksualnej. Po trzecie, „zamykają”, czyli odpowiadają za trzymanie moczu i kału. Po czwarte, „stabilizują” – razem z mm. brzucha, przykręgosłupowymi i przeponą odpowiadają za utrzymanie prawidłowej, ergonomicznej postawy ciała. Badaniem histochemicznym (2) potwierdzono, że aż 70% mięśni dna miednicy ma charakter wolnokurczliwy (typ I), a tylko 30% to włókna szybkokurczliwe (typ II). Prawidłowa praca mięśni dna miednicy polega na ich tonicznym napięciu, co oznacza, że mięśnie te pracują z małą siłą, ale za to w sposób ciągły. Badania (2) pokazują, że u osób z wysiłkowym nietrzymaniem moczu często dochodzi do zaburzeń w proporcji włókien: zmniejsza się liczba włókien wolnokurczliwych, a zwiększa się liczba włókien szybkokurczliwych. Dlatego w treningu mięśni dna miednicy należy przede wszystkim skoncentrować się na wytrzymałości mięśni i ich kontroli, a nie na rozwijaniu ich siły. Znawcy tematu tłumaczą to pacjentkom w ten sposób: „Po co Pani silne mięśnie dna miednicy, przecież nie będzie Pani biegać tymi mięśniami”. Mięsień z przewagą włókien typu I (wolnokurczliwy) może prawidłowo pracować tylko wtedy, gdy ma zapewnione odpowiednie warunki, to znaczy dostęp do tlenu i substancji odżywczych. Są one rozprowadzane w organizmie za pomocą naczyń krwionośnych. Oznacza to, że dla niektórych pacjentek lepsze od „ćwiczeń Kegla” są polewania okolicy krocza naprzemiennie ciepłą i zimną wodą. Regularne polewania krocza poprawiają ukrwienie mięśni. Włókna szybkokurczliwe (typu II) działają głównie w sytuacjach nagłych, takich jak: kaszel, śmiech, kichanie czy potknięcie, i powinny uruchamiać się automatycznie. Świadoma praca mięśnia zamienia się w działanie automatyczne wskutek powtórzenia danego ruchu ok. 300 000 razy. Oznacza to, że jednorazowe działanie nawet najlepszego fizjoterapeuty uroginekologicznego nie wystarczy i pacjentka będzie musiała samodzielnie kontynuować terapię.

W 1948 r. amerykański ginekolog Arnold Kegel (3) ogłosił wyniki swoich 15-letnich badań nad wykorzystaniem ćwiczeń mięśni dna miednicy u pacjentek z nietrzymaniem moczu. W swoich badaniach dowiódł, że aby poprawić działanie niesprawnych anatomicznie lub funkcjonalnie mięśni, należy pobudzić je do systematycznej pracy. Powoduje to około czterokrotnie mniejszą utratę masy mięśniowej w odniesieniu do stanu ich spoczynku. Efektem rehabilitacji mięśni dna miednicy jest wzrost siły ich skurczu, co przyczynia się do kompresji cewki moczowej w czasie wysiłku, czyli wtedy, gdy dochodzi do zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego (4). Na przestrzeni lat liczni autorzy stworzyli własną metodykę ćwiczeń mięśni dna miednicy z inną liczbą powtórzeń, czasem trwania skurczu i częstotliwością. Badania (5) jednoznacznie pokazują, że napinanie mięśni dna miednicy nie jest łatwe. Nie są to mięśnie, które należy ćwiczyć poprzez zbliżanie ich przyczepów – mięśnie te powinny być aktywowane przez tzw. zasznurowanie, czyli podciągnięcie ich w kierunku dogłowowym. Ponad połowa kobiet mimo przeszkolenia napina je nieprawidłowo. Błędy w wykonywaniu ćwiczeń mięśni dna miednicy polegają głównie na napinaniu innych mięśni: przywodzicieli, pośladkowych i tłoczni brzusznej, co tylko nasila objawy wysiłkowego nietrzymania moczu.

Po pierwsze, nie szkodzić

Istnieje wiele mitów na temat dobroczynnego wpływu zatrzymywania strumienia moczu na mięśnie dna miednicy. Do zrozumienia szkodliwości tej czynności potrzebna jest podstawowa wiedza z zakresu fizjologii mikcji. Mikcja jest tylko po części procesem świadomym i zależnym od naszej woli. Dorosły człowiek może wprawdzie zdecydować, gdzie i kiedy chce oddać mocz, ale reszta procesu dzieje się na zasadzie automatu, czyli różnicy ciśnień między pęcherzem moczowym i cewką moczową. Zatrzymywanie strumienia moczu w czasie mikcji powoduje rozregulowanie tego automatu, czyli układu nerwowego sterującego mikcją. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia pojemności pęcherza moczowego, coraz częstszych mikcji, zalegania moczu, a nawet zapalenia pęcherza moczowego (6).

Galeria

Zobacz więcej