Fizjoterapia u kobiet z nietrzymaniem moczu

Fizjoterapia u kobiet z nietrzymaniem moczu – nowości i kontrowersje

Autorzy: Aneta Dąbek , Urszula Herman , Małgorzata Kahl , Piotr Czyżewski Data publikacji: 05.08.2017 r. Numer wydania: 5/2017

Fizjoterapia uroginekologiczna

Nie tylko mięśnie dna miednicy

Mięśnie dna miednicy działają w korelacji z przeponami całego ciała. Do dziś badacze spierają się co do liczby przepon. Najczęściej wyróżnia się cztery przepony: przeponę oddechową, górny otwór klatki piersiowej, przeponę miedniczną i przeponę moczowo-płciową. Pomiędzy tymi przeponami zachodzi synergia. Można ją wyczuć na sobie, wypowiadając dźwięki „ptk, ptk, ptk”, „btk, btk, btk”, które pobudzają przeponę oddechową, a ta oddziałuje na dno miednicy. Synergię tę można wykorzystać w terapii. Niejednokrotnie rozluźniając dno jamy ustnej, rozluźniamy również dno miednicy, i odwrotnie, rozluźniając dno miednicy, rozluźniamy jamę ustną (6). Mięśnie dna miednicy stanowią jeden z elementów tzw. lokalnego cylindra mięśniowego. Od góry cylinder ten zamyka przepona oddechowa, z tyłu – mięsień wielodzielny, a z przodu – mięsień poprzeczny brzucha. Mięśnie dna miednicy znajdują się na dole cylindra. Jest on często porównywany do tłoka strzykawki. Jeśli jakaś ściana tłoka jest niewydolna, to pozostałe ściany również nie pracują prawidłowo.

Przepona oddechowa

Przepona to mięsień wdechowy, który przy wdechu obniża się, a przy wydechu unosi. Praca przepony ma ścisły związek z mięśniami dna miednicy. Kiedy przepona idzie w dół, mięśnie dna miednicy również idą w dół, gdyż są wypychane przez trzewia. Kiedy przepona idzie w górę, mięśnie dna miednicy są odciążone i odpoczywają. Dysfunkcje przepony powodują problemy z mięśniami dna miednicy, dlatego zanim przejdziemy do pracy z mięśniami dna miednicy, powinniśmy sprawdzić funkcję przepony (ryc. 3), a w razie dysfunkcji pracować najpierw z przeponą oddechową (ryc. 4).

Mięsień poprzeczny brzucha

Już w 2001 roku grupa badaczy (7) odkryła synergię między mięśniami dna miednicy a mięśniem poprzecznym brzucha. Oznacza to, że prawidłowa aktywacja mięśni dna miednicy powoduje aktywację mięśnia poprzecznego brzucha, i odwrotnie – prawidłowa aktywacja mięśnia poprzecznego brzucha (ryc. 5) uruchamia mięśnie dna miednicy.

Poprawa sensomotoryki

Około 30% kobiet ma problem z percepcją mięśni dna miednicy. Pomimo że są one zależne od naszej woli, trudno je napinać. Często pomimo aktywności seksualnej wiele kobiet nie potrafi wyobrazić sobie ruchu, który ma wykonać, czyli zaciśnięcia i podciągnięcia. Warto zastosować ćwiczenia priopriocepcji tego obszaru. np. w pozycji siedzenia na krześle podłożyć pod mięśnie dna miednicy wałek z ręcznika (ryc. 6).

Nowoczesny biofeedback, czyli gry na telefon z mięśniami dna miednicy w roli głównej

Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology) i Polskie Towarzystwo Urologiczne rekomendują wykonywanie ćwiczeń mięśni dna miednicy jako terapię zachowawczą pierwszego rzutu u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (8). Efektywność ćwiczeń mięśni dna miednicy zależy przede wszystkim od prawidłowego wykonywania aktywacji mięśni (faza skurczu i rozluźnienia). Duży wpływ na rezultaty treningu ma postawa pacjentki: jej motywacja, rzetelność, cierpliwość i wytrwałość w praktykowaniu. Współcześnie naukowcy poszukują innowacyjnych i bardziej atrakcyjnych dla kobiet metod wspomagających leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu. Zastosowanie nowoczesnych technologii informacyjno-komunikacyjnych (ICT, Information and Communication Technologies) w rehabilitacji uroginekologicznej umożliwia ćwiczenie w domu pod nadzorem personelu medycznego. Badania (9) pokazują, że co trzecia pacjentka nie wie, jak prawidłowo aktywować mięśnie dna miednicy. Telemedycyna może zwiększyć efektywność treningu i motywację do jego wykonywania, a także zaoszczędzić czas i pieniądze związane z osobistymi wizytami (ryc. 7). Model ten docelowo może usprawnić powszechny system opieki zdrowotnej, czyniąc go bardziej ekonomicznym.

Prawidłowe nawyki

Żadna, nawet najlepiej dobrana terapia nie pomoże, jeśli pacjentka nie wyeliminuje ze swojego codziennego życia nieprawidłowych nawyków. Siedzenie przed komputerem po 8-10 godz. w pozycji tzw. „zwieszonej” bardzo obciąża mięśnie dna miednicy. Dlatego należy edukować pacjentkę w zakresie prawidłowej pozycji siedzącej (ryc. 8).

Istotna jest również pozycja do defekacji. Włókna mięśniowe dna miednicy mają układ horyzontalny i działają synergistycznie z innymi mięśniami o przebiegu horyzontalnym, czyli mięśniami krtani, przepony oddechowej i wewnętrznych krawędzi stóp. Duże znaczenie dla ich właściwej pracy ma pozycja ciała. W czasie defekacji zaleca się, aby stopy były uniesione i w całości oparte o stołeczek, miednica – w tyłopochyleniu, a sylwetka – pochylona do przodu (ryc. 9). Typowym błędem podczas defekacji jest parcie i zaciskanie ust. Wpływa to na powstanie hemoroidów, ponadto zaciskając usta, zaciskamy zwieracz zewnętrzny odbytu, co utrudnia bądź uniemożliwia defekację.

Podsumowanie

Grupa pacjentów, u których można stosować metody opisane w artykule

Kobiety z nietrzymaniem moczu w różnym wieku.

Proponowany program rehabilitacji

W treningu mięśni dna miednicy należy skoncentrować się na wytrzymałości mięśni i ich kontroli, a nie na rozwijaniu ich siły. Parametry ćwiczeń dobierane są indywidualnie i zależą od wyników badania dopochwowego.

Współpraca z innymi specjalistami

Lekarz ginekolog, urolog, osteopata, terapeuta manualny, onkolog.

Skonsultuj się z innym specjalistą, zwłaszcza gdy zauważysz u pacjentki znaczne obniżenie macicy czy ból odporny na leki przeciwbólowe.

Wskazania i porady

Pamiętaj, że nieprawidłowym treningiem mięśni dna miednicy można zaszkodzić – w wyniku zmiany prawidłowych proporcji włókien wolno- i szybkokurczliwych.

Zastosowanie metody

Przedstawioną metodę można wykorzystać w terapii stawów skroniowo-żuchwowych, bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa, sporcie, w profilaktyce nietrzymania moczu.

Sprawdź wszystkie produkty dostępne w naszym sklepie internetowym -> TUTAJ

Piśmiennictwo

Wójtowicz U., Płaszewska-Żywko L., Stangel-Wójcikiewicz K., Basta A.: Barriers in entering treatment among women with urinary incontinence. „Ginekologia Polska”, 2014, 5, 342-347.
Fischer W., Pfister C., Tunn R.: Comparison between histological, histochemical and clinical findings from musculature of pubococcygeal repair in urinary incontinence. „Int. Urogynecol. J.”, 1992, 3, 124-128.
Kegel A.H.: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. „Am J Obstet Gynecol”, 1948, 56, 238-48.
Paszkowski T., Radomański T.: W 60. rocznicę opracowania podstaw naukowych rehabilitacji mięśni dna miednicy. „Przegląd Menopauzalny”, 2008, 3, 103-106.
Burgio K.L., Goode P.S., Locher J.L.: Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: A randomized controlled trial. „JAMA”, 2002, 288, 2293-2299.
Medyczny Trening Terapeutyczny w dysfunkcjach dna miednicy z uwzględnieniem czynników neurofizjologicznych i wegetatywnych. Kurs, Kraków (listopad 2016 r.).
Sapsford R., Hodges P.: Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal manoeuvres. „Arch Phys Med Rehabil.”, 2001, 82, 1081-1088.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet. „Ginekologia po Dyplomie”, 2005, 352-354.
Kandadai P., O’Dell K., Saini J.: Correct performance of pelvic muscle exercises in women reporting prior knowledge. „Female Pelvic Med Reconstr Surg”, 2015, (3), 21, 135-140.