Kiedy dziecko chodzi na palcach

Większość dzieci stawia swoje pierwsze samodzielne kroki pomiędzy 12. i 15. miesiącem życia. Często w początkowej fazie nauki chodzenia dzieci testują różne „style”. Jednym z nich może być chodzenie na palcach. Możemy zatem zobaczyć małe dzieci poruszające się czasowo lub nawet permanentnie w ten sposób. W znacznej mierze dotyczy to chodzenia boso, lecz zdarza się to również podczas chodzenia w papuciach lub w butach.

Wraz z rozwojem kontroli motorycznej chodu tendencja ta słabnie i dziecko coraz częściej chodzi na całych stopach. Czasami można zauważyć, że dziecko chodzi prawidłowo, a stawanie na palcach jest tylko formą zabawy lub wyrazem emocji (gdy się denerwuje lub cieszy). Zdarza się jednak, że wzorzec chodu na palcach utrzymuje się lub nawet nasila wraz z wiekiem dziecka. Wtedy pojawia się kilka pytań: czy taka sytuacja powinna niepokoić rodziców, czy utrzymujący się chód na palcach powinien zwracać uwagę pediatrów, czy jest wskazaniem do interwencji fizjoterapeutycznej, czy wymaga leczenia ortopedycznego. Odpowiadając krótko na postawione powyżej pytania, należy stwierdzić, że z pewnością nie można lekceważyć utrzymującego się powyżej 2. r.ż. chodu na palcach, należy wnikliwie rozeznać jego potencjalne przyczyny, a także dokładnie przenalizować wzorzec chodu takiego dziecka. 

O ile bowiem chodzenie na palcach nie jest problemem w czasie nabywania przez dziecko umiejętności chodzenia, o tyle utrzymujący się powyżej 2. r.ż. taki wzorzec może być pierwszym sygnałem głębszego problemu. Przetrwałe czy nasilające się objawy chodu na palcach mogą mieć charakter patologiczny lub idiopatyczny. W pierwszym przypadku mogą być objawem zaburzeń rozwoju i funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (takich jak np. mózgowe porażenie dziecięce, zaburzenia ze spektrum autyzmu) czy zaburzeń nerwowo-mięśniowych (takich jak np. rdzeniowy zanik mięśni, dystrofia mięśniowa, wrodzone skrócenie ścięgna Achillesa). W przypadkach, gdy nie udaje się ustalić etiologii chodu na palcach, rozpoznaje się idiopatyczny chód na palcach (ang. idiopathic toe walking, ITW) (1, 2).

Idiopatyczny chód na palcach (ITW) 

Chociaż przyczyna ITW nie została do końca poznana, to w literaturze przedmiotu wymienia się kilka czynników ryzyka, wśród których najczęstsze to: zaburzenia rozwoju napięcia mięśniowego (uogólniona wiotkość), w tym rodzinne występowanie ITW (rodzice, rodzeństwo), oraz zaburzenia rozwoju integracji sensorycznej, takie jak: zaburzenia przetwarzania bodźców dotykowych (wygórowana odpowiedź na dotyk), zaburzenia przetwarzanie bodźców proprioceptywnych, zaburzenia przetwarzania bodźców westibularnych oraz zaburzenia przetwarzania bodźców wizualnych (1, 2, 3). 

ITW dotyczy zdrowych i typowo rozwijających się dzieci i charakteryzuje się utrzymującym się u dziecka powyżej 3. roku życia wzorca chodu na palcach, przy jednoczesnym braku klinicznie rozpoznanych zaburzeń nerwowo-mięśniowych. ITW zawsze dotyczy obu kończyn dolnych. Częstość występowania ITW w Polsce szacuje się na ok. do 7-24% ogólnej populacji dziecięcej i choć występuje u obu płci, to jednak częściej dotyczy chłopców (1, 2). Ze względu na brak jednoznacznych kryteriów rozpoznawania ITW oraz bagatelizowania w wielu przypadkach jego pierwszych objawów, a także niewłaściwego traktowania go w kategoriach przykurczu mięśni łydki, można domniemywać, że odsetek dzieci z ITW rzeczywiście jest o wiele wyższy. Bo chociaż ITW nie jest wynikiem pierwotnego skrócenia ścięgna Achillesa, to utrzymujące się permanentne napięcie mięśnia trójgłowego w obu kończynach dolnych po pewnym czasie doprowadza do ich przykurczu, a co tym idzie, skrócenia ich ścięgna. Dążenie do oparcia całej stopy na podłożu prowadzi do rozwoju kolejnych nieprawidłowości w obrębie obu kończyn dolnych, takich jak: płaskostopie, koślawość stępu oraz przeprost w stawie kolanowym lub koślawość kolana i antetorsja uda (2, 3). 

Do podstawowych objawów ITW zalicza się: 1. znaczne ograniczenie czynnego i biernego zakresu ruchu zgięcia grzbietowego w stawie skokowym górnym; 2. przykurcz mm. brzuchatych oraz m. płaszczkowatego (bez cech spastyczności), a z czasem skrócenie ścięgna Achillesa; 3. brak możliwości obciążenia pięty w pozycji stojącej oraz 4. znaczne przodopochylenie miednicy. O ile w pierwszych etapach rozwoju objawów ITW dziecko jeszcze potrafi stanąć na całej stopie, wykorzystując opisane powyżej mechanizmy kompensacyjne (przeprost w stawie kolanowym lub koślawość kolana i antetorsja uda), o tyle jego wzorzec chodu odbiega daleko od fizjologicznego. Dotyczy to przede wszystkim zaburzeń mechanizmu przetoczenia stopy w fazie podporu (ang. rocker). Wyróżnić można trzy fazy (4): 

1. Faza: przetoczenie stopy przez piętę (ang. I heel rocker), 
2. Faza: przetaczanie stopy przez kostkę boczną (ang. II ankle rocker), 
3. Faza: przetoczenie stopy przez przodostopie (ang. III forefoot rocker).

Nazwa każdej z faz odnosi się do miejsc (obszarów anatomicznych), które stanowią oś ruchu przetoczenia. Są nimi: guzowatość kości piętowej (przetoczenie stopy przez piętę), staw skokowy górny (przetaczanie stopy przez kostkę boczną) oraz stawy śródstopno-paliczkowe (przetoczenie stopy przez przodostopie). Cechą wspólną tych obszarów jest ich kulisty kształt, który umożliwia toczenie, zapewniające płynny ruch stopy (ryc. 1). 

Galeria

Zobacz więcej