Koślawość kolan u dzieci – przyczyny, diagnozowanie i postępowanie lecznicze

Diagnostyka koślawości stawów kolanowych

Właściwa ocena układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci obejmuje szczegółowy wywiad (29, 30, 38) i badanie fizykalne (5, 38). Ciekawą i krótką formą wywiadu w zakresie koślawości kolan jest propozycja A. Evans – tzw. „3qq” (z ang. 3 quick questions). Autorka przedstawia trzy proste i szybkie przesiewowe pytania: „czy koślawość jest bolesna?”, „czy koślawość jest asymetryczna?” oraz „czy występująca koślawość jest zgodna z wiekiem rozwojowym?” (30). Pozostałe propozycje są typowe dla wywiadu lekarskiego (29, 38).

Metody oceny kończyn dolnych dzielone są na opisowe (subiektywne) oraz obiektywne (31).

Badanie przedmiotowe subiektywne obejmuje ocenę statyczną i dynamiczną. W trakcie badania dziecko powinno być rozebrane tak, aby kończyny dolne były odsłonięte. Obserwacja kończyn prowadzona jest w ustawieniu dziecka przodem i tyłem do badającego, zarówno w staniu, jak i podczas chodzenia w gabinecie lub na korytarzu (lepszy obraz kończyn dolnych w trakcie oddalania i zbliżania się pacjenta) (38). Podczas oceny w pozycji stojącej można stwierdzić, że dziecko krzyżuje kolana, ustawiając jedno przed drugim. W ten sposób umożliwia sobie złączenie stóp. W wyniku zmniejszonej odporności na obciążenie dziecko, chodząc i biegając, męczy się szybciej niż jego rówieśnicy. Porusza się niezgrabnie, charakterystycznie „przeplatając” nogami. W cięższych przypadkach sposób chodzenia staje się niepewny, kołyszący i koszący (2).

Obiektywne metody oceny koślawości obejmują pomiar odległości międzykostkowej (5, 18, 19, 32, 36), kąta udowo-piszczelowego (1, 2, 5, 18, 19, 32) oraz w uzasadnionych przypadkach – badanie radiologiczne. Odległość międzykostkowa oceniana jest za pomocą centymetrowej taśmy, przy zwartych i wyprostowanych kolanach w pozycji stojącej.

Zdaniem S. Owczarka pomiar odległości między kostkami z wykorzystaniem taśmy centymetrowej nie uwzględnia wieku ani budowy ciała, dlatego proponuje ocenę tej odległości za pomocą szerokości palców badanego. Koślawość fizjologiczną stwierdza się, gdy oceniany rozstęp nie przekracza szerokości 2-3 złączonych palców (2).

Należy także podkreślić, że w przypadku diagnostyki dzieci otyłych istnieje duże ryzyko błędu pomiarowego odległości międzykostkowej. Parametr ten zależy nie tylko od ułożenia kości, ale także od objętości tkanki miękkiej nad kolanami (21).

P. Sass i G. Hassan twierdzą, że dokładniejszym sposobem ilościowej oceny koślawości kolan jest wyznaczenie kąta udowo-piszczelowego za pomocą goniometru (3). U dziecka stojącego ze złączonymi kolanami zaznacza się punkty: na kolcu biodrowym przednim górnym, środku rzepki oraz środku stawu skokowego. Następnie wyznacza się osie kości udowej i piszczelowej, łącząc wcześniej oznaczone punkty. Środek goniometru badający ustawia w punkcie środka rzepki, a jego ramiona – wzdłuż osi kości udowej i piszczelowej (ryc. 3) (25).

Diagnostykę obrazową warto rozważyć w sytuacji, gdy występują: deformacja jednostronna, duża asymetryczność, bolesność (29), niewłaściwy zrost kości po złamaniu, urazy stawu kolanowego, krzywica, osteodystrofia nerkowa lub w przypadku, gdy rozważany jest zabieg operacyjny (1). Radiogramy nie są wykonywane u dzieci wykazujących fizjologiczną koślawość (37), ale np. G. White i G. Mencio zalecają ich wykonanie w przypadku przekroczenia podanych przez nich wartości kątowych (tab. 2) (1).

Dodatkowo w trakcie badania dzieci z koślawością stawów kolanowych M. Matyja i in. zalecają wykonanie podoskopowej oceny wysklepienia podłużnego stopy wskaźnikiem Clarke’a, gdyż koślawość kolan może być powiązana z wadami stóp (14). Publikacja A. Jankowicz-Szymańskiej oraz E. Mikołajczyk potwierdza tendencję do mniejszych wartości kąta Clarke’a u dzieci z koślawością kolan (15).

Galeria

Zobacz więcej