Rehabilitacja pacjenta z ropowicą szyi powikłaną posocznicą – opis przypadku

Ropowica szyi należy do chorób rzadko występujących w społeczeństwie i najczęściej jest w kręgu zainteresowań naukowych lekarzy laryngologów, otolaryngologów, chirurgów oraz stomatologów. W pracy przedstawiono zastosowane metody terapeutyczne oraz efekty uzyskane podczas kilkumiesięcznego procesu rehabilitacji pacjenta po powikłanej posocznicą ropowicy szyi. Wskazano, jak istotna jest współpraca zespołu terapeutycznego oraz rodziny chorego.

Ropowica, inaczej phlegmona lub phlegmone, to rozległe ropne zapalenie/-a pochodzenia bakteryjnego, najczęściej spowodowane paciorkowcami (1). Dotyczy ono luźnej tkanki łącznej, obejmując jednocześnie kilka przestrzeni anatomicznych (2). Jest bardzo rzadkim zakażeniem, na które statystycznie choruje rocznie 4-15 osób na 100 000 mieszkańców, i może prowadzić do zgonu pacjenta. Szacuje się, że rocznie z powodu zakażenia ropowicą umiera kilka procent chorych. Jest to schorzenie, które bywa trudne do zdiagnozowania.

Średni czas leczenia ropowicy wynosi 17-31 dni. Wyróżnia się ropowicę przestrzeni przygardłowej (łac. phegmonae spatii parapharyngealis) oraz czyraka (łac. furunculus) (7).

Zapalenie postępuje bardzo szybko, a wręcz w niektórych źródłach używa się stwierdzenia „piorunująco” (3). Z tego powodu stanowi zagrożenie dla życia zarówno dzieci, jak i dorosłych. Przyczyn jego wystąpienia upatruje się między innymi w obniżonej odporności w przebiegu chorób ogólnoustrojowych, cukrzycy, otyłości, złej higienie jamy ustnej (4).

Ropowica szyi

Ropowica szyi może wystąpić jako powikłanie ropnia migdałka (5), anginy, ropnych zmian zębów (1), jak również szczęki i żuchwy, ropni przegrody nosa czy zapalenia szczytu piramidy kości skroniowej, a także przetok i torbieli szyi (3). Przyczyną mogą być zmiany wynikające z uszkodzeń skóry z powodu urazu okolic tej części ciała. W tym typie schorzenia śmiertelność występuje u około 40% chorych. Jak zauważa się w artykułach tematycznych, ma to miejsce szczególnie w sytuacji, gdy rozwinie się martwicze zapalenie śródpiersia (5). W przypadku ropowicy szyi, gdy przyczyną są problemy z zębami, późniejszą konsekwencją mogą być choroby: reumatyczne, nefrologiczne, diabetologiczne, jak również problemy układu sercowo-naczyniowego.

Opis przypadku

9 stycznia 2021 r. pacjent w wieku 66 lat zgłosił się do poradni POZ z obrzękiem okolicy podżuchwowej i bólem zębów trzonowych po stronie lewej. Po nieskutecznym leczeniu aksetylem cefuroksymu w ciągu 2-3 dni dolegliwości pogłębiły się. Wystąpił masywny obrzęk przedniej części szyi aż do obojczyków. W Oddziale Laryngologii, gdzie pacjent trafił 11 stycznia, stwierdzono ograniczoną ruchomość szyi, bolesność palpacyjną oraz podwyższoną ciepłotę.

Rozpoznano także choroby współistniejące: nadciśnienie, przerost gruczołu krokowego, cukrzycę typu II oraz neuralgię nerwu trójdzielnego. W szpitalu wykonano badania morfologiczne, z których niepokojący był wysoki poziom CRP – 196. Wykonano tomografię komputerową. Obraz wskazywał na rozległe, naciekowe zmiany tkanek obustronnie w obrębie szyi z objęciem dystalnych części SCM, po stronie lewej nieregularny obszar hipotensyjny (33 x 57 mm) – podejrzenie ropnia, a w okolicy dna jamy ustnej, kąta żuchwy i ślinianki podżuchwowej po stronie lewej – ogniska płynowe i pęcherzyki gazu. Kość gnykowa oraz krtań w wyniku nacieku przemieszczone w prawo (6).

Leczenie szpitalne (6)

W trybie pilnym wykonano drenaż wzdłuż MOS (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy) po obu stronach szyi, a dodatkowo po stronie lewej cięcie drugie podżuchwowe. Usunięto dwa zęby: 36 i 37. Dokonano wyłyżeczkowania kanałów po ekstrakcji. Usunięto ropę. Powstała przetoka szyjno-ustna. Aby połączyć drenowane okolice, utworzono tunel przez tkanki miękkie. Założono tracheotomię. Okazało się również, że pacjent ma naciek zapalny tkanek okolicy tchawicy. Po pierwszej dobie pojawiła się martwica skóry w okolicy pośrodkowej oraz wzdłuż nacięć. Mimo interwencji chirurgicznej nie ustępował ropotok z ran.

W trzeciej dobie w TK zaobserwowano kolejny naciek w kierunku krtani, który łączył się z naciekiem w kierunku rękojeści mostka. Pacjenta umieszczono na OIOM-ie, gdzie zostały założone dreny w obu okolicach nadobojczykowych. Od 15.-25. doby chorego podłączono do respiratora. W 26. dobie pojawiły się wstrząs septyczny, posocznica i następujące problemy: gorączka, niewydolność oddechowa, spadek ciśnienia. Posiewy wykazały bakterię Klebsiella pneumoniae. Od 32. doby pacjent oddychał samodzielnie i był żywiony doustnie – wcześniej dożylnie i dojelitowo.

W 51. dobie hospitalizacji, w celu rekonstrukcji skóry szyi, chorego przewieziono na Oddział Chirurgii Ogólnej Śląskiego Centrum Oparzeń w Siemianowicach, gdzie została przeszczepiona tkanka skórna pośredniej grubości pobrana z przednio-bocznej części prawego uda. Podczas pobytu uzyskano pełne wygojenie rany. W trakcie kontroli poszpitalnej usunięto cztery metalowe szwy (jeden zostawiono), rurkę portex, i założono rurkę plastikową z okienkiem numer 9 (8). Zasugerowano rehabilitację w celu usprawnienia pacjenta oraz dalsze stosowanie uwag z Oddziału Chirurgicznego.

Galeria

Zobacz więcej