Rola elektrostymulacji mięśni dna miednicy w leczeniu obniżenia narządów miednicy. Komentarz ekspercki

Wprowadzenie

Obniżenie narządów miednicy (POP, ang. pelvic organ prolapse) jest powszechnym problemem zdrowotnym kobiet, którego częstość wzrasta wraz z wiekiem, liczbą przebytych porodów drogą pochwową oraz obecnością czynników ryzyka takich jak przewlekły kaszel, zaparcia czy otyłość. Szacuje się, że objawowe POP występuje u 3-6% populacji kobiet, jednak zmiany anatomiczne o różnym stopniu nasilenia stwierdza się nawet u 50% pacjentek w badaniach przesiewowych (1, 2). Leczenie może mieć charakter zachowawczy lub operacyjny, a jednym z istotnych narzędzi terapeutycznych w ramach postępowania nieoperacyjnego jest fizjoterapia uroginekologiczna, w tym elektrostymulacja mięśni dna miednicy (MDM) (3).

Podstawy fizjologiczne

Mięśnie dna miednicy odgrywają kluczową rolę w utrzymaniu prawidłowej statyki narządów miednicy. Ich włókna składają się z jednostek wolnokurczliwych (typ I), odpowiedzialnych za utrzymanie napięcia spoczynkowego, oraz szybkokurczliwych (typ II), reagujących na nagłe wzrosty ciśnienia śródbrzusznego (4). W przebiegu POP dochodzi często do ich osłabienia, zaburzenia koordynacji i utraty zdolności do generowania odpowiedniego napięcia, co pogłębia problem obniżenia narządów. Elektrostymulacja MDM polega na dostarczaniu kontrolowanych impulsów elektrycznych do nerwów zaopatrujących mięśnie dna miednicy w celu wywołania ich skurczu lub modulacji odczuwania bodźców czuciowych. Wykorzystuje się tu głównie stymulację przezpochwową lub przezodbytniczą (3, 5).

Mechanizmy działania

Elektrostymulacja może działać w kilku mechanizmach:

1. Bezpośrednia aktywacja włókien mięśniowych – impulsy elektryczne wywołują skurcz mięśni, co sprzyja poprawie ich siły i masy (3).
2. Neuroplastyczność – powtarzana stymulacja może sprzyjać odbudowie połączeń nerwowo-mięśniowych i poprawie kontroli dowolnej nad MDM (6).
3. Hamowanie bodźców aferentnych – w niektórych przypadkach stymulacja może redukować objawy współistniejące, takie jak parcia naglące (7).
4. Zwiększenie świadomości proprioceptywnej – pacjentka odczuwa skurcz i rozluźnienie mięśni, co pomaga w nauce ich aktywacji podczas terapii (4, 8).

Dowody naukowe

Badania nad skutecznością elektrostymulacji w POP są mniej liczne niż w przypadku leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, jednak rosnąca liczba publikacji wskazuje na potencjalne korzyści, szczególnie w połączeniu z ćwiczeniami MDM (5, 9).

1. Randomizowane badania kliniczne sugerują, że program 8-12 tygodni elektrostymulacji, prowadzony 2-3 razy w tygodniu, może prowadzić do poprawy siły mięśniowej oraz subiektywnej redukcji objawów POP u pacjentek z I-II stopniem w skali POP-Q (1, 9).
2. Metaanalizy i przeglądy systematyczne (m.in. Cochrane) podkreślają, że elektrostymulacja jako samodzielna metoda daje umiarkowaną poprawę, ale najlepsze efekty obserwuje się przy łączeniu jej z treningiem mięśni dna miednicy prowadzonym pod kontrolą fizjoterapeuty (5, 8).
3. Efekty anatomiczne – choć poprawa subiektywna jest częstsza, w niektórych badaniach obserwowano również niewielkie cofnięcie się obniżenia w badaniu ginekologicznym (9).

Wskazania

Elektrostymulacja może być szczególnie przydatna:

• u pacjentek z POP w stopniu I-II wg POP-Q,
• w początkowych stadiach po porodzie w celu szybszej regeneracji MDM (4),
• u kobiet z osłabioną kontrolą motoryczną uniemożliwiającą efektywną aktywację mięśni,
• jako przygotowanie przedoperacyjne w celu poprawy funkcji MDM (10).

Przeciwwskazania

Do najważniejszych przeciwwskazań należą:

• ciąża,
• ostre infekcje dróg rodnych lub moczowych,
• aktywne choroby nowotworowe w obrębie miednicy,
• świeże rany pooperacyjne,
• obecność stymulatorów serca lub defibrylatorów (względne przeciwwskazanie – wymaga konsultacji kardiologicznej),
• niewyjaśnione krwawienia z dróg rodnych (3, 5).

Praktyczne aspekty terapii

Parametry elektrostymulacji dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę cel (wzmacnianie włókien wolno- lub szybkokurczliwych, poprawa czucia). Najczęściej stosuje się:

• częstotliwość 35-50 Hz dla stymulacji włókien szybkokurczliwych,
• 10-20 Hz dla włókien wolnokurczliwych,
• czas skurczu: 4-8 sekund, przerwy: 8-16 sekund,
• czas sesji: 20-30 minut (3, 4).

Ważna jest edukacja pacjentki w zakresie kontynuowania ćwiczeń MDM w domu, aby utrzymać efekty terapii (6).

Ograniczenia metody

Elektrostymulacja nie przywróci w pełni prawidłowej anatomii w przypadku zaawansowanego POP (III-IV stopień POP-Q). W takich sytuacjach może pełnić rolę wspomagającą przed zabiegiem operacyjnym lub w okresie pooperacyjnym w celu poprawy funkcji mięśniowej (2, 9). Efekty są silnie zależne od regularności terapii i zaangażowania pacjentki.

Znaczenie w kontekście leczenia kompleksowego

Współczesne podejście do POP opiera się na indywidualnym doborze terapii, w którym elektrostymulacja jest jednym z elementów. W połączeniu z:

• ćwiczeniami MDM prowadzonymi metodą biofeedback,
• edukacją w zakresie ergonomii dna miednicy,
• modyfikacją czynników ryzyka (redukcja masy ciała, leczenie przewlekłego kaszlu, regulacja wypróżnień), może istotnie poprawić jakość życia pacjentek i opóźnić konieczność leczenia operacyjnego (3, 5, 8).

Podsumowanie

Elektrostymulacja mięśni dna miednicy jest wartościowym narzędziem w leczeniu zachowawczym obniżenia narządów miednicy, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby. Wymaga jednak indywidualnego doboru parametrów, połączenia z aktywnym treningiem MDM oraz ścisłej współpracy lekarza, fizjoterapeuty i pacjentki. W oparciu o dostępne dowody naukowe można stwierdzić, że jej rola w POP jest uzupełniająca, a nie zastępująca inne metody, lecz stanowi ważny element kompleksowej opieki uroginekologicznej.

Piśmiennictwo

1. Hagen S., Stark D., Glazener C., Sinclair L., Ramsay I.: A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. „Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct”, 2009, 20 (1), 45-51.
2. Bø K., Berghmans B., Mørkved S., Van Kampen M.: Evidence-based physical therapy for the pelvic floor: Bridging science and clinical practice. 2^nd ed. Elsevier, 2015.
3. Bø K., Mørkved S., Frawley H., Sherburn M.: Evidence for benefit of transvaginal electrical stimulation and pelvic floor muscle training for pelvic floor dysfunction: A systematic review. „Acta Obstet Gynecol Scand”, 2009, 88 (10), 1053-60.
4. Mateus-Vasconcelos E.L., Ribeiro A.M., Antônio F.I., Brito L.G., Ferreira C.H.: Physiotherapy methods to facilitate pelvic floor muscle contraction: A systematic review. „Physiother Theory Pract”, 2018, 34 (6), 420-32.
5. Hagen S., Stark D.: Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women. „Cochrane Database Syst Rev”, 2011, (12).
6. Glazener C.M., MacArthur C., Hagen S., Elders A., Lancashire R., Herbison P. et al.: Twelve-year follow-up of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence and pelvic organ prolapse: Randomised controlled trial. „Lancet”, 2014, 384 (9954), 1260-7.
7. Resende A.P.M., Stüpp L., Bernardes B.T., Oliveira E., Castro R.A., Girao M.J.B.C. et al.: Electrical stimulation versus vaginal cone therapy for the treatment of stress urinary incontinence in women: Randomized controlled trial. „Clin Rehabil”, 2010, 24 (6), 538-48.
8. Dumoulin C., Hay-Smith E.J.C., Mac Habée-Séguin G.: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. „Cochrane Database Syst Rev”, 2014, 5.
9. de Menezes Franco M.C., Ferreira C.H.J., Franco M.M., Santos P.C.R., Stüpp L., Girao M.J.B.C. et al.: Pelvic floor muscle training combined with electrical stimulation for women with pelvic organ prolapse: A randomized clinical trial. „Neurourol Urodyn”, 2021, 40 (1), 419-28.
10. Bø K., Frawley H.C., Haylen B.T., Abramov Y., Almeida F.G., Berghmans B. et al.: An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. „Int Urogynecol J”, 2017, 28 (2), 191-213.

lek. Beata Primer¹
lek. Miłosz Matyja^2
1 specjalista ginekologii i położnictwa, uroginekologii
² specjalista ginekologii i położnictwa

Galeria