Tendinopatia ścięgna Achillesa – przewodnik terapeuty, cz. 2

Podsumowanie

Zgodnie z holenderskimi wytycznymi wielodyscyplinarnymi rozpoznanie tendinopatii ścięgna Achillesa ustala się na podstawie obecności/braku czterech kryteriów przedstawionych w tab. 1 (8).

Badanie przedmiotowe

Podczas badania przedmiotowego należy:

• ocenić statyczne ustawienie stopy i stawu skokowego – AT jest często związana ze stopą wydrążoną lub stopą płaską z hiperpronacją;
• ocenić zachowanie stopy i stawu skokowego w dynamicznych ruchach funkcjonalnych;
• zbadać zarówno bierny, jak i czynny zakres ruchu stawu skokowego – zwracając uwagę, aby zgięcie podeszwowe sprawdzić zarówno ze zgiętym, jak i z prostym stawem kolanowym – zmniejszony zakres ruchu zgięcia grzbietowego został zidentyfikowany jako czynnik ryzyka tendinopatii ścięgna Achillesa;
• wykonać testy oporowe dla mięśni stawu skokowego;
• jeśli jest to możliwe, ocenić wydolność mięśni łydek, w tym:
  • zrobić testy wytrzymałościowe, takie jak wspięcia na palce w pozycji stojącej, przy czym ważne jest ujednolicenie pozycji początkowej (w literaturze pozycja początkowa to albo 0°, albo 10° zgięcia grzbietowego). Pacjentowi zaleca się, aby za każdym razem unosił się jak najwyżej, utrzymując kolano wyprostowane, i kontynuował aż do zmęczenia. Dla zachowania równowagi pacjentowi pozwala się położyć dwa koniuszki palców każdej ręki na ścianie. Aby zapewnić stały rytm, należy używać metronomu. Rejestruje się liczbę powtórzeń, maksymalną wysokość uniesienia pięty i całkowitą ilość wykonanej pracy. Można obliczyć wskaźnik symetrii kończyn (kończyna uszkodzona/kończyna nieuszkodzona x 100), aby porównać stopień deficytu funkcjonalnego pomiędzy stronami;
  • zmierzyć siłę pod obciążeniem – jest to ważne, ponieważ maksymalna siła wydaje się być bardziej upośledzona (od 16 do 44%) niż wytrzymałość (8%) u osób z AT, a jej osłabienie jest jednym z czynników ryzyka rozwoju tej przypadłości;
  • w czasie analizowania wyników testów trzeba pamiętać, że zdrowa lub mniej dotknięta strona ciała pacjenta jest często silniejsza, ale nadal może być upośledzona;
• Należy rozważyć globalne upośledzenie siły lub ruchomości kończyn dolnych, kierując się historią wcześniejszych urazów i dolegliwości (3, 4, 6, 7).

W tab. 2 wymieniono przykładowe testy prowokacyjne (testy kliniczne mające na celu wywołanie bólu poprzez obciążenie ścięgna), które można zastosować podczas badania przedmiotowego.

Warto pamiętać o potencjalnych ograniczeniach testów. Np. u niektórych osób, zwłaszcza bardzo aktywnych, ból może nie być łatwy do sprowokowania, a u osób starszych lub z dużym bólem część testów może być niemożliwa do przeprowadzenia, dlatego zawsze powinno się dobierać je indywidualnie do stanu i możliwości pacjenta (5).

Jeśli pacjent nie odczuwa bólu podczas żadnej z czynności obciążających, mało prawdopodobne jest, aby miał prawdziwą tendinopatię ścięgna Achillesa.

Dodatkowo warto zaznaczyć, że przy IAT ból w pozycji kompresji przyczepu ścięgna do kości piętowej (np. skrajna pozycja zgięcia grzbietowego podczas wspięć na palce na podwyższeniu) jest często intensywniejszy niż np. podskakiwanie submaksymalne (odwrotnie jest w przypadku MAT) (4).

Tolerancja na obciążenie

Badanie nasilenia bólu i reakcji na obciążenie ścięgna Achillesa jest ważną częścią oceny, kieruje modyfikacją aktywności i zaleceniami dotyczącymi ćwiczeń oraz progresji w tendinopatii (4).

Ocena tolerancji obciążenia obejmuje trzy elementy:

• ocenę zgłaszanej intensywności bólu podczas czynności obciążających ścięgno Achillesa;
• jeśli ból nasila się po tych czynnościach – ocenę czasu powrotu do poziomu bólu sprzed obciążenia;
• ocenę zgłaszanej intensywności bólu oraz obawy podczas zadania z progresywnie zwiększanym obciążeniem (4).

Do oceny tolerancji wykorzystuje się często te same testy, które służą do odtwarzania bólu w badaniu diagnostycznym. Intensywność bólu jest oceniana w celu kierowania modyfikacją aktywności i zaleceniami dotyczącymi ćwiczeń. Powszechnie stosuje się numeryczne skale oceny bólu, w których ból oceniany < 6 na 10 (czyli zakres 0-5) uznaje się za dopuszczalny (ryc. 1). Skala ta nie jest powszechnie akceptowana, dlatego skala bólu przewlekłego (np. łagodny, umiarkowany, silny) może być bardziej dostosowana do potrzeb pacjenta. Uważa się, że ból związany z tendinopatią ścięgna Achillesa jest zależny od obciążenia, a reakcja bólowa jest na ogół proporcjonalna do jego wzrostu. Jednakże trzeba pamiętać, że na ból mogą wpływać również inne czynniki zgodnie z biopsychospołecznym modelem bólu (4).

Testy specjalne stosowane w diagnostyce AT

1. Test Royal London Hospital – zmniejszona tkliwość palpacyjna ścięgna w pozycji rozciągniętej w porównaniu z pozycją rozluźnioną. Jeśli ścięgno jest bardziej bolesne w pozycji rozluźnionej, jest bardziej prawdopodobne, że jest to ból ścięgna niż ból z otaczających tkanek, np. poduszki tłuszczowej czy kaletki maziowej. W dodatnim teście Royal London tkliwość zmniejsza się przy zgięciu grzbietowym stawu skokowego (3, 6, 7, 9).
2. Objaw bolesnego łuku (ang. painful arc sign) – często obserwowany w tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa. Dodatni objaw występuje, gdy pogrubienie ścięgna przesuwa się w stosunku do kostek podczas ruchu zgięcia podeszwowego i grzbietowego. W przypadku gdy zgrubienie dotyczy paratenonu, obszar maksymalnego pogrubienia pozostaje nieruchomy (3, 6, 7, 9).

Diagnostyka obrazowa

Jak wspomniano na początku, diagnoza tendinopatii ścięgna Achillesa jest często oparta wyłącznie na historii choroby i badaniu fizykalnym. Obrazowanie nie jest konieczne i często nie pomaga w postawieniu diagnozy, ale może być przydatne w określeniu zakresu patologii i diagnostyce różnicowej, jeśli bierze się pod uwagę, by nie podejmować zbyt pochopnych decyzji jedynie na podstawie obrazu. Wynika to z faktu, że opisano wiele patologii obecnych w badaniach obrazowych, które mogą występować w tendinopatii ścięgna Achillesa. Nie wiadomo jednak, które z nich są częstsze u pacjentów z tendinopatią ścięgna Achillesa w porównaniu z populacją bezobjawową (3, 8, 10-14).

Również nasilenie patologii w obrazowaniu przeważnie nie koreluje z nasileniem objawów, a nieprawidłowe wyniki mogą być widoczne u 35-45% (a niektóre badania podają zakresy 0-80%) pacjentów bezobjawowych, dlatego też korelacja kliniczna jest konieczna. Większa częstość występowania nieprawidłowości była związana ze starszym wiekiem (40 lat lub więcej), wyższym BMI i uczestnictwem w aktywności fizycznej u osób młodych (poniżej 40. roku życia).

Ponadto nieprawidłowości ścięgna w obrazowaniu często utrzymują się długo po osiągnięciu powrotu do sprawności, dlatego obrazowanie nie powinno być wykorzystywane do przewidywania ustąpienia objawów lub kierowania powrotem do zdrowia.

Część badaczy wskazuje jednak, że mimo iż zmiany morfologiczne mogą występować w bezobjawowych ścięgnach, to wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia objawów, ich nasileniem i późniejszym rokowaniem.

Na koniec trzeba również pamiętać, że obrazowanie może mieć negatywne skutki ze względu na błędną interpretację przez pracowników służby zdrowia (prowadzącą do niepotrzebnych dodatkowych badań i procedur medycznych) i pacjentów (prowadzącą do dezorientacji, katastrofizacji, strachu i unikania ruchu oraz niskich oczekiwań co do powrotu do zdrowia) (2-4, 8, 14).

Podsumowując, należy do znalezionych nieprawidłowości strukturalnych podchodzić ostrożnie, by nie doprowadzić do niepotrzebnych i niewłaściwych interwencji medycznych, zwłaszcza gdy działania mające na celu zmianę struktury mają ograniczoną skuteczność (2-4, 8, 14).

Diagnostykę obrazową należy wykonać w przypadku, gdy:

• objawy nie pasują do wszystkich czterech kryteriów (tab. 1) (niepewność co do diagnozy) lub podejrzewana jest zmiana strukturalna związana z objawami;
• leczenie zachowawcze nie przynosi efektów;
• wystąpił nieoczekiwany przebieg objawów;
• rozważana jest operacja lub leczenie inwazyjne;
• podejrzewana jest obecność tzw. „czerwonej flagi” (2, 5).

Galeria

Zobacz więcej